《陈潮祖医案精解》——黄汗

杨某，女，22岁，2001年7月12日初诊。

诉西医诊断为“单纯性甲状腺肿”3个月余，觉晚饭后至夜22点左右饥饿感明显，但纳食少，时呃逆，自服“沉香化气丸”可好转。最近1周忽见上半身出黄汗，以背部为多，汗出染衣，洗之困难。察其双侧甲状腺I度肿大，眼睑浮肿，舌质淡，苔薄白润，脉沉缓。

处方一：柴胡桂枝汤加减：

柴胡15g   红参10g   法半夏20g

白芍15g   桂枝15g   炙甘草10g

大枣10g   生姜15g   黄芩 5g

黄芪20g

水煎服，每日1剂，4剂

7月19日复诊：诉上方服后，黄汗自止，呃逆发作减少，纳食增加，但晚饭后仍有饥饿感。陈老谓此乃甲状腺功能亢进作祟也，当坚持调理数月方可根治。

处方二：小柴胡汤加夏枯草30g、枳壳10g、木香15g、牡蛎30g、浙贝母20g, 嘱其服2个月，以治疗其单纯性甲状腺肿大。

后其母来述，坚持服用处方二近1个半月，复查甲状腺功能各项指标恢复正常，双侧甲状腺肿大已不明显。

【侍诊心得】 黄汗是以患者汗出色黄而命名的一种疾病。《金匮要略》云：“黄汗之为病……状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉……以水从汗孔入得之。”此患者发作黄汗，正值盛暑，汗出较多，汗出则卫气虚，卫虚则腠理空疏而水寒入于汗孔，郁于营卫。加之患者患单纯性甲状腺肿，其中医病机在于少阳三焦壅滞不通，气机不畅，致胆汁不能循于常道，溢于体表，与郁于营卫之水寒相合，而发为黄汗。

故治疗一方面当考虑畅通少阳三焦，行气解郁，使胆汁循于常道，遂用小柴胡汤以奏此功；一方面当调和营卫，振奋卫阳，以实卫固表，投桂枝加黄芪汤恰合此用。二方合之，实乃仲景之柴胡桂枝汤加黄芪是也。仲景之方适用范围之广泛，由此可见一斑。

【按语】 小柴胡汤和桂枝汤均属仲景配伍精当之名方，临床既常用于治疗外感病证，也常用于内伤杂病，而欲用好二方，都必须注意方中主要药对的剂量比例，具体而言：

(1) 就小柴胡汤而言，若要发挥其和解少阳，畅达三焦的作用，需重用柴胡透邪外散，轻用黄芩清解少阳郁火，因邪郁少阳，虽为半表半里，但邪之来路实际仍是由外而入，故当侧重透邪外散，若清解内郁的黄芩过重，则有碍邪外散之弊。

因此欲使陷于少阳三焦半表半里之邪得以尽散，柴胡的用量必须绝对的大于黄芩，因为只有柴胡重用（大于20g）, 才能发挥辛透外散的作用；若柴胡中等剂量（10〜15g）使用则偏于疏肝理气，轻用（3〜6g）则升阳举陷，均不能使三焦邪郁得以透散。如此配伍剂量，外透为主，清解为辅，方能使邪气外散内清，三焦无邪气郁阻，自然畅行无碍，气津通路才能正常。

(2) 众所周知，桂枝汤外证得之，解表和营卫，但若要调和营卫，桂枝与白芍的剂量无论用多少，二者须遵从1:1的配伍比例。因卫行脉外，营行脉内，并驾齐驱，调节营卫自当等量无偏，方可恢复营卫秋色平分之生理功能。

若重用桂枝，轻用白芍，即便仍用桂枝汤原方五药，功效亦偏于平冲降逆或温通经脉；若轻用桂枝，重用白芍，则侧重于缓急止痛，皆不能发挥最佳的调和营卫之效。由此可见，剂量的大小直接影响处方的疗效，临证之中不仅要重视单味药物的剂量选用，药对或药组之间的剂量比例同样影响药物配伍的协同作用，不可不察。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

——编辑整理：李汶峰