会阴部疼痛诊断与治疗思路（二）

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会阴部疼痛诊断与治疗思路

（二）

3.症状与体征

慢性会阴部疼痛患者临床主观症状与客观体征的匹配度，往往提示诊断与治疗方向是否正确。会阴部疼痛患者常就诊于临床各科室，不同专科诊断各异，妇科主要以女性内外生殖器为主，男科以性腺外生殖器为主，泌尿科关注输尿管和膀胱，肛肠科聚焦肛门和直肠，很少有专业的疼痛专科医师专注于会阴部疼痛的综合诊断与治疗，充分考虑内脏、盆底肌、会阴部神经血管和心理因素，系统建立以疼痛症状为核心的体格检查系统。由于中国传统性教育缺失，我们在临床不止一次见到反复多年的会阴部疼痛患者问及疼痛具体部位时，不知何为阴蒂，反复多次住院的患者病程记录中缺少会阴部痛觉、温觉和触觉查体，如此诊断与治疗的缺失无不提醒临床医师应提高专业知识、规范查体、核验症状和体征与影像学的匹配度，以确保诊断与治疗方向的准确。

4.病因分析

疼痛的病理生理学机制包括：（1）电信号转化，外周刺激转化为伤害感受性信号并传入至脊髓背根神经节（DRG）。（2）电信号转导，疼痛信号经上行通路转导至大脑疼痛感知相关区域。（3）疼痛感知，大脑疼痛感知相关区域接收脊髓转导的信号并处理。（4）调节下行抑制通路的激活，从而抑制大脑对上行疼痛信号的感知。

会阴部疼痛的产生也同样具备电信号的转化、转导、疼痛感知和下行抑制。分析慢性会阴部疼痛的原因，可能信号转化环节存在炎症反应，亦可见于盆底神经压迫导致的疼痛，更可见于各种负性事件和化学介质变化导致的痛觉感知和下行抑制异常。基于病因分析的诊断与治疗，我们既要关注疾病的起始环节即考虑局部炎症反应和创伤，又要考虑神经压迫致外周敏化，还要思考原发于负性事件的认知行为异常导致的精神心理因素相关疼痛。

2016-2017年，解放军总医院调查1240例良性会阴部疼痛患者的流行病学资料，结果显示，无明显诱因的会阴部疼痛占36.1%，负性事件相关会阴部疼痛占32.9%，炎症相关会阴部疼痛占29.6%（尚未发表），为临床诊断与治疗会阴部疼痛提供有力支持。

5.治疗理念

会阴部疼痛的有效控制对饱受疼痛折磨的患者至关重要，综合多学科的治疗方法包括药物治疗、神经阻滞术和微创治疗、神经减压术、物理治疗和心理治疗等，但尚缺乏治疗标准和根治方法。目前，会阴部疼痛治疗的误区是，多数接诊医师均试图在疼痛产生之初的信号转化和信号转导环节寻找突破口，而忽略痛觉外周和中枢敏化及精神心理因素。目前尚无相关证据证实各种原因与会阴部疼痛相关，而难治性会阴部疼痛首先来自心理因素。因此，慢性会阴部疼痛的治疗建议是，先采用多模式镇痛联合离子通道型镇痛药、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）稳定症状，降低疼痛相关情绪因素，待病变进一步局限化后再行相应查体。

如果影像学均支持外周炎症反应和神经压迫因素，可于影像学引导下行神经阻滞术，应谨慎选择神经毁损术。对于明确的外周敏化致会阴部疼痛，在区分副交感中枢和交感中枢责任的前提下，行骶神经电刺激术（SNS）和脊髓电刺激术（SCS），由于微创治疗均基于中枢痛觉识别和下行抑制异常，建议微创治疗后持续药物治疗并规范减少药物剂量，以保证疗效持续。综上所述，会阴部疼痛临床发病率较低但功能障碍突出，严重影响患者生活质量，基于病因学分析的诊断与治疗模式更有利于疾病的康复。多学科综合有助于会阴部疼痛诊断与治疗良性思路的建立，并提高治疗效果。

来源

路桂军.会阴部疼痛诊断与治疗思路[J].中国现代神经疾病杂志,2018(09):635-637.

END