三例针刀纠纷带来的针刀安全思考
患者李**，男，58岁，因右肩部间歇疼痛3年伴活动受限3天。未曾系统诊治，未行颈椎及肩部拍片。于2016年7月12日就诊于当地卫生院，卫生院医师结合患者病史体征，未做相关辅助检查，拟诊：肩周炎，在右肩肩峰下滑囊，肱骨大结节、冈上肌、结节间沟等处行局部封闭及小针刀治疗（封闭液中含曲安奈德），治疗后肩部疼痛明显缓解，关节活动改善。3月后，患者病情再次加重，遂来诊所就诊，该医师再次为其行小针刀治疗，此次针刀部位基本同上，未配合封闭治疗。治疗后患者离院回家，次日晨来诊所诉昨日针刀后肩部肿痛加重，右肘关节屈曲受限。随后就诊当地市医院，行肩关节彩超及核磁检查提示，肱二头肌腱长头腱断裂（结节间沟处断裂）。查体：肩关节局部肿痛，前屈、外展、旋后及屈肘力弱。患者遂提出此事件为医疗事故，报请医调委进行论证调解，医调委判定承担主要责任。
案例一分析存在的安全隐患：1.仅凭经验诊断，未行相关检查；2、病史追问不清，是否有局部反复多次激素封闭治疗史；3、术后未交待相关注意事项，术后剧烈负重运动；
患者尚某，男，72岁，因腰部疼痛一周，既往有糖尿病史15年。于2016年2月15日就诊于一私人诊所，诊所负责人详细询问病史病查体后，考虑第三腰椎横突综合征（右），其助手为其在右侧第三腰椎横突处进行水针刀治疗，经治后腰痛明显缓解，5天后来诊所进行第二次治疗，该医师在原部位再次行水针刀治疗，患者诉局部轻微疼痛，医生告知为正常反应。第二天患者来诊，诉局部红肿疼痛，并伴低热，诊所医生遂予患者头孢唑啉抗炎对症治疗，三天后病情无明显改善，前往当地市医院住院治疗，腰椎核磁提示右侧腰大肌脓肿，腹部CT示：腹腔脓肿。继而患者出现高热、休克、低蛋白血症、多脏器衰竭。紧急转入陆军总医院进行救治，患者在1月中进行了腰大肌脓肿清除术、盆腔脓肿、肠间脓肿及继发性腹膜炎四次大手术，患者转危为安，目前仍存在贫血、低蛋白血症、生活不能完全自理的状况，患者要求赔偿相关费用五十万，判定为医疗事故，医方承担主要责任。
案例二分析：1.患者为一老年糖尿病患者，血糖是否稳定；2.水针刀注射的药物有四种，是否无菌操作。3.术者是否规范培训。10月14日湖南新型膏药、液体膏药、三伏贴、乳膏剂及美容涂膜剂制作培训班--点击查看
患者李某某，女，65岁，因间断腰痛5年，前往一二级医院就诊，入院后完善相关检查，明确诊断为腰椎间盘突出症，签署有创治疗知情同意书后，在腰椎关节突关节及臀部行小针刀松解治疗2次，第二次治疗后患者告知术者臀部疼痛明显，术者告知其为局部肌肉过于紧张，休息及局部热敷后可缓解，第二日患者出院，自诉右臀部及右下肢膝关节以上肿胀青紫，患者卧床休息后局部肿胀瘀青逐渐消散，但疼痛改善不明显，行走时加重，大腿外展外旋不能，并拍照为证；同时行臀大肌彩超示有臀大肌止点处水肿，伴液性暗区。院方针对此事未采取相应措施，患者来院找说法，当事者避而不见。患者申请医疗事故鉴定，要求赔偿相关费用1.5万元，医调委判定承担一定责任。
案例三分析:1.知情同意书中针刀相关风险不完善，未交待出血风险；2、出现问题后应积极应对，不能逃避，避免严重后果的发生。
以上三个案例，从不同的侧面反映了针刀操作过程中可能存在的医疗风险。针刀疗法从发明至今已有40余年的历程，其治疗范围已从最初的颈肩腰腿痛等疼痛类疾病，逐步扩展到了类风湿关节炎、强直性脊柱炎、纤维肌痛综合征、慢性心衰、荨麻疹等各类内科慢性疾病，针刀的疗效已得到广大医患的认同。简、便、验、廉的特点使针刀从业人数、学术影响及社会影响力均有飞速的提升，部分高等医学院校也陆续开设了相关课程。由于针刀是一种闭合性手术，针刀进入人体后没有任何的辅助措施帮助开阔视野，医生只能根据自己的手感和解剖知识进行操作。长久以来人们质疑针刀治疗的安全性，是阻碍针刀发展的首要问题，不解决这个问题，每个针刀从业者的合法性问题、切身利益等问题都难以解决，会严重影响针刀医学的传播和推广。结合笔者十余年针刀的临床接触，目前主要存在的问题如下：
1.目前没有从业准入标准。从事针刀治疗的医师理论及操作能力层次不齐，各种针刀学习班，音频、视频资料满天飞，有没有医学基础，看了视频就进行针刀治疗。没有关于针刀技术安全操作等规程性质的文件予以规范、约束、管理其医疗服务，由此造成了针刀从业界无序、尴尬、被动的局面。
2.不能严格把握针刀治疗适应症和禁忌症，(1)存在全身感染性疾病或严重心脑血管疾病；(2)施术部位有局部感染；(3)血友病、血小板减少症等凝血机能不全者；(4)患者不能接受有创治疗、精神过度紧张或有明显精神障碍者；(5)恶性肿瘤者；(6)糖尿病空腹血糖大于9mmol/L，血压大于160mmHg。（7）有严重的内科慢性疾病，对治疗期望值过高的患者。对很多内科疾病而言，针刀仅为一种治疗手段，有些医师盲目放大针刀治疗的疗效，导致一些患者失治误治，错过最佳治疗时机，耽误病情。
3.不能全面收集患者的基本信息，包括主诉、现病史、既往史及诊治情况，不作必要的物理检查和影像学检查，在没有明确诊断的情况下见了疼痛麻木病人就做针刀，降低了针刀的安全系数。一旦出现纠纷，医方举证不能，败诉无疑。出现问题应积极面对，查找问题，而不能推诿，以免造成更严重的后果。
4.不能认真签署有创治疗知情同意书。很多人害怕患者知道针刀治疗风险的可能出现的风险应告知患者，不能小儿化之，患者本人不同意或在犹豫时，不可勉强治疗；在告知可能达到的预期疗效时说话一定要有分寸，留有余地。
5.没有遵循严格的无菌操作规程。针刀治疗技术是一种新型闭合性手术，治疗室应按有关规定消毒，治疗前洗手消毒，严格无菌操作。每次治疗做到一人一针一刀，力争采用一次性器具，防止交叉感染。
以上是笔者从临床案例获取的一些心得，愿与针刀人共勉，有不到之处，望指正。愿针刀人在逐渐规范的从业环境、不断完善的行业标准、不断提高的诊疗技术标准下，给予患者更好的治疗，学术有大的提升。