五对药，进一步理解“辛开苦降法”
I导读：辛味药物具有发散、行气的作用，苦味药物具有降泄、通下的功效。辛苦药味的组合，共同完成气机疏通、宣发及排泄、降浊的全过程，共同调整机体的阴阳平衡，保证气机在人体内按照中医医理正常的循环。作者从五对常用药物角度助您进一步理解运用“辛开苦降法”。(编辑/闫奇峰）
五对药，进一步理解“辛开苦降法”
作者/时振声
以中药的性味为理论的组成方剂用于临床，我曾归纳为辛凉、辛温、苦寒、甘温、苦寒、苦温、苦辛、酸苦、酸甘、咸寒十法。
所谓辛开苦降是属于苦辛法的一种，以苦寒药配辛温药所构成，具有清化温热的作用。盖湿为阴邪非温不化，热为阳邪非寒不清，故辛温与苦寒药合用，特别对中焦湿热阻滞所引起的痞塞不通。
辛温能开，苦寒能降，痞满自消，温热得清，邪去正复，使病情好转，今将常用的辛开苦降法述之于后。
一、黄连配半夏
黄连苦寒清热，半夏辛温燥湿，互相配合以清化湿热。代表性方剂如黄连温胆汤、小陷胸汤。曾治一内耳眩晕症患者，头晕目眩，时时欲呕，脉见弦滑，舌苔黄腻，因痰湿内阻化热所致，予黄连温胆汤加天麻，一剂则晕减呕止，二剂诸症全消而愈。
我喜用黄连温胆汤治疗慢性肾功能衰竭伴有湿浊化热，轻度呕恶，不思饮食，舌苔黄腻者，用后确能改善症状。能进饮食，呕恶消失，黄腻舌苔也逐渐消退。《圣济总录》云：“要当安其胃气为本，使阴阳升降平衡，呕逆之病顺愈矣。”黄连温胆汤则能清热化浊、和胃降逆，使阴阳升降平衡失调者恢复，故使症状缓解。
小陷胸汤是《伤寒论》治疗小结胸病的一付方子，原文为“小结胸痛，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小结胸是与大结胸相对而言，部位仅在心下，而不是从心下至少腹硬满痛不可近的大结胸。
脉浮为在上，滑则主痰，浮滑又主热盛，故为痰热互结于心下所致，按之则痛，以黄连配半夏清化痰热，再佐栝蒌既助黄连泄热，又助半夏开结，药虽三味，寒热并用，阴阳并调，寓意深刻，我常用小陷胸汤治疗急性黄疸型肝炎，慢性胆囊炎等，又配麻杏甘石汤治疗大叶性肺炎，配四逆散治疗冠状动脉硬化性心脏病，凡是由湿热内蕴而致病者，均获良效。
病例：急性黄疸型肝炎
李某，男，28岁，1964年3月因全身及巩膜黄染5天住解放军某医院，当时笔者在该院协助诊治。见患者全身乏力、心下痞硬，恶心厌油，口苦口粘，渴不思饮，大便秘结，小便赤涩。
查体：皮肤黄染，巩膜黄染略带绿色，肝浊音界起自右侧第六肋间，肝大右肋弓下约2.0厘米，剑突下约4.0厘米，中等硬度，有压痛，肝区有叩击痛，脾不大，腹水呈阴性。肝功能化验：总胆红质12.75毫克%，麝浊7单位，麝絮(+)，谷丙转氨酶5000单位以上，诊为急性黄疸型肝炎。
中医辨证：脉弦滑，舌苔黄腻，结胸发黄，湿热内蕴。拟苦辛开泄、清化湿热，予小陷胸汤加枳实，水煎服，每日一剂。
服药二天后恶心消失，能进饮食，大便通畅，精神转佳，一周后身目发黄大减，复查总胆红质迅速降至1.8毫克%，谷丙转氨酶降至1500单位，自觉无明显不适，继续服用上方一周，身目黄疸全消，总胆红质降至1.1毫克%，谷丙转氨酶降至200单位，仍按原方再服一周，复查肝功能全部正常而出院。
按：本例心下按之则痛，乃属肝左叶肿大所致，脉证符合小陷胸汤证，故用之效果显著，一般湿热阳黄用茵陈蒿汤者多，但笔者经验茵陈蒿汤退黄作用还不如小陷胸汤快，由于小陷胸汤治疗黄疸，古今医家很少应用，故缘之。
二、黄连配苏叶
黄连配苏叶，原载薛生白《湿热病篇》，该篇说：“湿热证，呕恶不止，昼夜不差，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也，宜用川连三四分、苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止。”
王孟英评说：“此方药止二味，分不及钱，不但治上焦宜小剂，而轻巧竟可以愈重病者，所以轻可去实也。······盖气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通。设投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地，反先遭其克伐！”。
黄连苦寒清热，且苦寒化燥也可去湿，苏叶辛温祛湿，且具芳香又能化湿，二味组方虽小，而去湿热之功全备，通过宣开上焦，恢复肺的肃降治节，加强黄连的苦降。以达到消除中焦痞满，恢复脾胃的升降功能，而使严重的恶心呕吐停止。
本方临床应用疗效卓著，我曾用以治疗重症肝炎黄疸急剧上升，恶心呕吐频作，以及重症尿毒症病人，频繁呕吐不能进食者，用黄连、苏叶各三钱，浓煎，频频呷服（注意不要一次或二次饮下，而是分十几次或几十次，微量呷服），可以在一天之内控制呕吐，次日则能进食、进药。凡属舌苔黄腻，因湿热所致的呕吐，屡试屡验。
三、黄连配厚朴
黄连配厚朴，代表性的方剂是王孟英《霍乱论》的连朴饮，原方组成为黄连、川厚朴、香豉、栀子、石菖蒲、半夏、芦根，治湿热蕴伏而成霍乱，兼能行食涤痰。本方主要是黄连、厚朴辛开苦降，以去中焦湿热；香豉、栀子酸苦泄热，以清上焦膈中烦热；再加菖蒲芳香化浊，半夏化湿和中，芦根清热生津，合而为清热燥湿、理气化浊之剂。
霍乱吐泻，类似现今之急性胃肠炎上吐下泻，挥霍缭乱，因湿热内蕴，清浊相混，脾胃升降之机失常，于是胃不降浊，上逆为吐，脾失升清，下降为泄，甚或停食为痰。用本方湿热一清，脾胃得和，则诸证自愈。我用本方去芦根，加白芍、广陈皮、木香，治疗噤口痢（痢下赤白、腹痛呕恶、不能进食者），或肠道感染有身热吐泻、腹胀腹痛者，均有明显效果。
四、黄连配吴萸
黄连配吴茱萸，即左金丸，一般对左金丸的解释是：黄连泻心火，火为木之子，母能令子实，故实则泻其子，泻心火则心火得降，不能刑金，金旺则可制木，行食于左而平肝，故曰左金。
平肝则肝火得清，自不横逆犯胃，胃火得降；少佐吴茱萸为反佐，辛能制酸，热可制寒，反佐使肝气条达，郁结得开，故为辛开苦降，泄肝和胃之剂。本方的适应证主要是中焦痞满，吞酸嘈杂，由于酸是肝味，故认为是肝火犯胃所致。
我认为黄连苦寒，既可清泄肝火，使肝火不致横逆犯胃；又可清降胃火，胃火得降其气自降；吴茱萸辛温，既可暖胃，又可散结；合而为辛开苦降之剂，用于寒热夹杂的胃脘胀满不适，吞酸嘈杂嗳气等证，有较好的效果。
治疗溃疡病，凡属寒热不清或寒热夹杂者，我常用芍药甘草汤、良附丸、金铃子散、左金丸合方，对疼痛、逆酸、痞满、嗳气等症状的消失，以及溃疡的愈合都有良好的作用。如病久胃脘刺痛，还可再合用丹参饮。
五、芩连配姜夏
芩连配姜夏，即泻心汤法。实际上和黄连配半夏的意义相同。只不过小结胸证是痰热互结成实，故心下痞硬按之则痛，诸泻心汤证是未与有形之物相结成实，故心下痞满按之不痛。
此痞之由来，《伤寒论》记载：“伤寒五六日，呕而复热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”指出痞是因误下而来，由于表证误下伤及胃气，因而客气内陷结于心下成痞。
此项经过，临床上还确有其事，我曾遇一慢性溃疡性结肠炎病人，平常即脾胃气虚，每日腹泻3-5次，因感染而发热，表现为往来寒热、心烦喜呕、不思饮食，用小柴胡汤一剂而热平，但变为心下痞满，仍不思饮食，改用半夏泻心汤治之，心下痞满消失，食欲大开，同时腹泻亦明显好转大便每日一次软便。
本例虽未误下，但因平素即有下利，故亦可视为客气内陷而心下痞满。由此也可说明《伤寒论》的条文还是有临床根据的。