如何迅速、精准诊疗梨状肌综合征？
医病非难，难在疑似之辨；
不可人云亦云，随波逐流，误人匪浅。
让学习成为一种习惯！
庖丁解剖学和您一起学解剖临床！
01
梨状肌及坐骨神经解剖
梨状肌( Piriform muscle，PM) 属于骨盆转子肌群，呈扁椎体形，起自于第 2-4骶椎的前侧面，肌束向外走行穿过坐骨大孔，然后朝外下方跨过髋关节，形成窄细的肌腱止于股骨大转子后方。
在小骨盆内，PM 的前表面与直肠、骶神经丛和髂内血管的分支相邻，其后表面为骶骨。在骨盆外，其前表面与坐骨和髋关节囊的后部接触，其后表面与臀大肌接触。其上与臀中肌、臀上血管 和神经接触，其下为尾骨。
坐骨神经是人体最粗大的神经，起于骶丛，由 L4-S3 前支组成，经梨状肌下孔穿出骨盆到达臀部，在臀大肌深面向下行，分为腓总神经和胫神经，主要支配下肢的感觉及运动。
图示：P：梨状肌(piriformis muscle)，SN：坐骨神经(sciatic nerve)，SP：骶丛，STL：骶结节韧带，SG：上孖肌，OI：闭孔内肌，IG：下孖肌
02
梨状肌与周围神经的关系
在盆腔出口区，梨状肌与坐骨神经的关系存在许多变异。按潘铭紫教授分型法分为 I-Ⅶ型[2]。
I 型：坐骨神经穿梨状肌下孔
II型：胫神经出梨状肌下缘、腓总神经穿梨状肌
III型：坐骨神经总干穿梨状肌
IV型：胫神经穿梨状肌、腓总神经出梨状肌上缘
V型：坐骨神经总干出梨状肌上缘
VI型：胫神经出梨状肌下缘、腓总神经出梨状肌上缘
Ⅶ型：胫神经出梨状肌上缘，腓总神经出梨状肌下缘
其中 I 型为正常型，是最常见的类型，约占 61. 6% ，II-VI 型为变异型，约占 38. 4% 。变异型中又以 II型较多见，其余四型均不常见。
钟世镇等型[3]研究骶丛及坐骨神经的关系后认为：腓总神经自骶丛后股发出，位于胫神经与梨状肌之间的占 86.67% ，位于胫神经上下缘占 33.33% 。腓总神经周围三面是梨状肌，一面是胫神经，腓总神经正好包埋在中间。梨状肌劳损后引起无菌性炎症，水肿渗出，刺激包在其中的腓总神经，引起臀腿痛（小腿外侧），也可引起胫神经分布区的小腿后侧与足底痛。时间久，则引起挤压与粘连，出现小腿麻木。梨状肌的这些解剖学特点，是引起梨状肌综合症的先决条件。
03
病 因
大部分患者都有外伤史，如闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉而损伤梨状肌。梨状肌损伤后，局部充血水肿或痉挛，反复损伤导致梨状肌肥厚，可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。
遭受风寒湿、因风寒湿邪侵犯，如久坐卧湿地，致使梨状肌痉挛、炎症改变。
其次，梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异，也可导致坐骨神经受压迫或刺激而产生梨状肌综合征。
此外，由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症以及骶髂关节发生炎症时也有可能波及梨状肌，影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生相应的症状。因此对于此病的女性患者还需了解有无妇科炎症疾患。
04
临床表现
主要为通过梨状肌上、下孔的神经，血管及梨状肌本身损害的症状，其中最突出的乃是干性坐骨神经痛。
起病可急可缓，病前多有外伤、紧张体力劳动或受凉史。病程大多为慢性间歇性经过，通常累及一侧下肢。
症状多为臀部钝痛、刺痛并伴有紧困、酸胀感，且疼痛常向大腿后侧、小腿后外侧乃至足背或足外缘放射，走路或其他体力活动时加剧。
严重者臀部呈“刀割样”或“跳脓样”剧痛，夜不能寐，双下肢屈曲，生活不能自理；当大小便、咳嗽、打喷嚏等增加腹压时，也可引起沿一侧下肢的窜痛。病人自觉患肢变短，走路跛行，不能着地用力。
05
体格检查
体格检查有助于支持梨状肌综合征的诊断，并有助于从鉴别诊断中排除其他症状非常相像的诊断。当怀疑梨状肌综合征时，应对腰部、骨盆、臀部和下肢进行全面检查，包括视诊、运动范围检查、触诊、肌力、感觉，以及根据患者的症状而进行的特殊检查。
1、臀部压痛（触诊）
梨状肌深部压痛，可触及条索状或弥漫性肌束隆起。
图示：触诊臀肌深间隙。（A）坐骨大切迹（黑色轮廓）。梨状肌（以红色表示）和坐骨神经（以黄色表示）。（B）坐骨外侧（实心红线）。腘绳肌（红线）和坐骨神经（以黄色表示）。（C）坐骨内侧。骶结节韧带（以蓝色表示）和阴部神经（黄线）。
2、梨状肌紧张试验
病者俯卧位，两下肢伸直。检查者先用一手握住患侧踝部，将膝关节屈曲90°，另一手按住对侧骶髂部以固定骨盆，然后将小腿用力向外侧推压，使髋关节内旋以致梨状肌紧张。若出现臀部疼痛并向下肢放射者，即为阳性，说明坐骨神经在梨状肌处受损，多由于梨状肌损伤、痉挛压迫坐骨神经所致。
3、直腿抬高试验
令病人仰卧做直腿抬举试验，患侧下肢抬高30°~60 °时痛逐加重，而抬高超过60 °后，疼痛反而减轻，此外，亦常见小腿外侧皮肤感觉过敏或减退及跟腱反射改变等。
4、FAIR test (Flexion, adduction and internal rotation)
患者取侧卧位，面向检查者。检查者用一只手抓住脚踝，另一只手按压臀部，使患肢弯曲、内收和内旋，产生臀部疼痛及放射痛为阳性。
5、Seated piriformis stretch test
病人坐在检查台边缘。髋关节屈曲而膝关节伸直。当触诊坐骨大切迹时，检查者内旋内收患肢以引发症状。
6、Active piriformis test
患者取侧卧位，将脚后跟蹬向桌面，并主动外展外旋（黄色箭头）对抗阻力（橙色箭头）。检查者将一只手放在梨状肌水平，另一手放置在患膝。
06
影像学检查
1、超声检查
是诊断梨状肌综合症首选的辅助检查手段之一，其操作简便、安全无创，可重复性好。正常梨状肌呈斜行带状肌性结构，轮廓清晰，肌外膜平滑纤细，内部肌束平行排列，纹理清晰，回声均匀。PMS 患者梨状肌增厚，形态饱满，肌外膜增厚，肌纹理显示不清，包膜回声增强，内部结构紊乱，弥漫或局限性回声减低或增高，分布不均匀。梨状肌下孔较健侧缩小，梨状肌后方的坐骨神经回声欠均匀，未见明显蜂窝状结构。
2、CT 检查
空间分辨率高，能清晰显示梨状肌的位置及与周围毗邻关系。正常梨状肌呈肌肉密度，右、左侧梨状肌密度相同，无肥大或萎缩，与周围组织分界清，坐骨神经密度与肌肉密度相同。梨状肌综合征患者在 CT 上表现为患侧梨状肌较对侧肥大，边界模糊，与坐骨神经分界不清，慢性患者可见患侧梨状肌较对侧缩小，其内密度不均，部分可见钙化。由于梨状肌综合征可急性发病，只有当梨状肌出现明显形态改变时( 肥大、萎缩) ，才能在 CT 上出现阳性表现。
3、MRI 检查
MRI 检查不仅能显示梨状肌与坐骨神经的形态结构，最近多位学者报道神经纤维束功能成像及扩散张量成像( DTI）能间接测定坐骨神经的功能，PMS 患者梨状肌远端的坐骨神经 FA 值明显降低，ADC 值明显增高，患者手术治疗后坐骨神经任何一段的 FA 值与 ADC 值没有明显的差异，有学者提出该序列测定坐骨神经的功能比较准确，相对于电生理检查，减轻病人的痛苦，能作为一种有效的诊断方式。
有报道称MRI 对梨状肌综合征的检出率达到 90. 9% ，漏诊率为 9. 1% 。MRI的多序列成像成为梨状肌综合征将来必不可少的诊断依据。正常梨状肌 T1WI、T2WI 均为等信号，坐骨神经在 T1WI 与肌肉呈相同信号，T2WI 较肌肉信号稍高。
梨状肌综合征患者在 MRI 上表现为患侧梨状肌较对侧增粗，梨状肌下孔狭窄，呈炎性改变时 T1WI 上呈等或略低信号，T2WI、SPAIR 上呈高信号，部分信号混杂，坐骨神经略增粗，受压轻度前移，穿越梨状肌段显示欠清，DWI 呈高信号。
07
1、与椎间盘突出症而引起的坐骨神经疼痛相鉴别，梨状肌综合征的主要表现是坐骨神经疼痛，腰椎椎间盘突出症在MRI片上可清楚显示突出的椎间盘压迫相应的硬膜囊缘及马尾神经根袖影像，无梨状肌肿胀影像改变。
2、与蜂窝组织炎及脓肿相鉴别，MRI 可以清楚分辨臀部肌肉的形态，边界及部分组织类型，通过不同的序列可以分辨出炎症水肿及脓肿及肉芽肿信号影像。
3、与肿瘤等占位性病变相鉴别，MRI可以显示肿瘤内部的信号可以鉴别肿块占位还是炎症水肿。还能更好的显示盆腔深部的淋巴结。
08
治 疗
1、多学科治疗
药物，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、肌松剂（relaxants）和神经系统药物如加巴喷丁（gabapentin）和普瑞巴林（pregabalin），以及物理治疗仍然是梨状肌综合征治疗的核心。
梨状肌触诊时压痛的紧缩带可以通过多种方式治疗，包括：痛点注射麻醉剂、干针疗法（dry needling）、针灸、手法加压和按摩。辅助治疗方法包括热敷和肌肉刺激。物理治疗的首要目标是恢复肌肉的适当长度，松解可能存在的肌筋膜痛点，这样可能可以减少对坐骨神经的压迫。
2、注射治疗
对梨状肌综合征患者行梨状肌注射既可以用于诊断也可以用于治疗。这些注射可以采用直接注射或在肌电图、透视、超声、MRI或CT的引导下进行。
3、手术松解
手术治疗通常包括梨状肌肌腱切断术和坐骨神经减压术。在手术前谨慎地筛选患者以及排除其他可能的诊断是必要的。一些研究报道了手术治疗梨状肌综合征的良好结果，但据我们所知，目前还没有进行过大型的、前瞻性的、随机对照试验。鉴于上述保守治疗有相对成功的疗效，只有在其他治疗方法无效的情况下才考虑手术松解。
09
总 结
梨状肌综合征的病因及发病机制复杂，临床表现多样，病因尚未明确。目前临床医师主要根据病史、临床症状与体征、实验室相关检查进行排它性诊断。随着影像学的不断发展，影像检查已经成为临床不可或缺的辅助诊断手段。超声具有简便，快速，重复性好等优势，是首选的筛查手段。MRI 检查阳性率高，对病变显示清晰，可以作为确诊的手段之一。影像学研究的提高及正确的诊断是将来诊断 PMS 不可或缺的手段。
参考文献：
[1]蹇新梅 , 范光明 , 宋玲玲 , 梨状肌综合征的临床及相关研究进展 [J] .现代医用影像学 , 2018 , 27(8) : 2608-2610．
[2] 铭紫 , 国人坐骨神经与梨状肌相互关系的报告 [J]. 解剖学报 ,1962 ,1962 （2) : 3-9．
[3] 刘宗智 , 钟世镇 , 赵定麟等 , 坐骨神经出口狭窄症有关的解剖学 [J] .中国临床解剖学杂志 , 1986 , 4(2) : 75-76．