【ESTRO 2017】投票|MR引导光子治疗 vs CBCT引导质子治疗
质子治疗因照射边界小，剂量分布与靶目标高度适形，且能够减少正常组织照射剂量，被认为是一种非常优质的放射治疗方法。配合图像引导技术，如使用锥形束CT（cone-beam CT，CBCT），能够进一步提高质子治疗的准确性和疗效。但同时，近几年MR引导光子治疗能够呈现出前所未有的软组织成像对比度，能够让医务人员“看清治疗区域”。在不久前举行的第36届欧洲放射肿瘤协会（ESTRO）年会上，支持CBCT引导质子治疗和MR引导光子治疗的放疗专家就两种治疗方法哪种更有前景展开了精彩辩论。
Bas Raaymakers教授 vs Tony Lomax教授
正方观点
代表专家
MR引导光子治疗更具前景
荷兰乌勒支大学Bas Raaymakers教授
Bas Raaymakers教授以一例MR引导光子治疗病例汇报拉开了辩论的序幕。他认为，讨论这个议题时首先应该做的是将光子和质子进行比较。他回忆了10年前，即2008年的一场关于质子和光子的精彩辩论，当时预言10年后，质子治疗将引领放射治疗，针对这一观点他指出：“这不可能实现。”
相对于光子治疗，质子太贵了。质子设备投资最低3000万欧元，而MR引导光子治疗系统只需要600-1000万欧元。“人们对于为质子投资那么多钱是否值得已经提出了质疑，而这个问题很难回答。”Raaymakers表示。
Raaymakers解释说，尽管目前全球有58家质子中心正在运营，52家质子中心在建，但MR引导光子治疗系统的数量也在增加，他预测几年内，MR引导光子治疗设备的数量将达到质子治疗设备的一半，并且目前MR引导光子治疗设备的数量已经超过了CBCT引导质子治疗设备。
另一个无法忽视的问题是质子治疗技术仍然有许多不确定性，包括照射野的不确定性，剂量计算、束流模式和生物学相关不确定性等等。以前列腺癌质子治疗为例，在前列腺癌质子治疗过程中，放疗医生不是直接让放射线照射野覆盖肿瘤的最远端，而是使用两条方向相反的束流，这说明在实际操作中，医疗人员无法充分利用Bragg峰，因为无法真正明确照射野的边界到底在哪里。“这样就阻碍了质子治疗的发展。”Raaymakers说。
Raaymakers还指出，那些被认为最适合质子治疗的患者都是经过精挑细选的，这就非常主观了，说明也许质子一点也不比MR引导光子治疗好，因为需要对患者进行精挑细选。
其次是将MR与CBCT比较。Raaymakers认为用CBCT做图像引导很难明确下一步需要做出怎样的调整，但使用MRI则可以做到实时监控，并且即刻根据需要对治疗计划做出调整。MR的另外一个优势就是能够重建剂量分布，并且如果需要的话，能够每天制定全新的治疗计划。这就能够缩小照射野边界，从而减少累积剂量。
反方观点
代表专家
质子治疗才是最后的赢家
瑞士PSI研究所Tony Lomax教授
Tony Lomax作为质子治疗的拥护者代表发表了他的意见，并用临床试验结果为自己的观点提供了佐证。他认为，MR引导光子治疗也许能够缩小照射野边界，但CBCT引导质子治疗可以将正常组织照射剂量——即剂量浴（dose bath）降低到中-低水平，尽管降低的剂量并不多，但其作用可能会超乎我们的想象。
Lomax提倡质子治疗应该是“淋浴（shower）”而不是“泡澡（bath）”，并引用了大量临床研究证明“淋浴”的好处。第一个例子为一项对照研究，将558例质子治疗患者的疗效与558例接受光子治疗的同样年龄段的患者的疗效进行了比较，结果显示接受质子治疗的患者10年二次原发肿瘤发生率仅为5.4%，而光子治疗患者为8.6%。这一结果反映出了降低“剂量浴”的优势。
另外一个针对儿童髓母细胞瘤患者的质子和光子治疗对照研究结果表明，质子治疗的不良反应发生率显著低于光子治疗，即：接受质子治疗的患儿甲状腺功能降低发生率降低了2.8倍（23% vs 65%）,性激素分泌障碍发生率降低了6.3倍（3% vs 19%）,需要接受激素替代治疗的患儿的比例降低1.4倍（55% vs 78%）。
此外，一项儿童脑部肿瘤质子与光子治疗对照试验结果还证实，质子治疗能够提高患儿治疗后生活质量（quality-of-life，QoL）。接受质子治疗的患儿的健康相关QoL与正常值非常接近，但接受光子治疗的患儿则降低了。
为了能够清晰解释剂量浴与不良反应之间的关系，他还引用了一些动物实验。比如，小鼠腮腺照射实验结果表明，剂量浴每增加1Gy，腮腺流率（parotid flow）降低30%；小鼠脊椎照射实验结果表明，剂量浴每增加4Gy，小鼠脊椎耐受降低25%。
Lomax还引用了一个调整肿瘤照射野远端以保护危及器官的试验。31例脊柱旁/腹膜后肿瘤患者接受了高剂量质子治疗，这类肿瘤的放射治疗的照射剂量通常受到小肠剂量限制的影响。但在这一试验中，尽管靶目标照射剂量超过了70Gy，但患者没有出现急性毒性反应，并且治疗后只有1例患者出现了1级毒性反应。Lomax指出：“试验中基本上肿瘤周围的肠道的放射线剂量为0，这就是'淋浴’的力量’。”
无独有偶，在一项纳入222例接受笔形束扫描质子治疗的颅底脊索瘤患者的试验中，没有出现一例脑干毒性反应。“我不相信相同情况下使用MR引导光子治疗能够获得这样好的疗效。”Lomax表示。
两位专家首轮发言结束后，辩论会主席组织所有观众使用被大会主席Joseph Deasy教授戏称为“适形调强投票系统”的投票系统进行投票。最终CBCT引导质子治疗 vs MR引导光子治疗拥护者为：82 vs 75。
第一轮投票结束后，双方发言人再次回到讲台进行抗辩。
Raaymakers强调，当前的主要目标是针对靶区发射“适形剂量”。由于总剂量低显然具有优势，因此如果靶目标位于敏感器官附近，那么使用MR引导光子治疗来缩小照射野边缘能够获得更小的高剂量区，从而让剂量相关毒性反应的发生更少。“首先我们需要解决的是几何学计算问题，之后才是生物学问题。”他表示，并且如果能够将传输的剂量“可视化”，那么就能够将传输的剂量与毒性反应联系起来，从而有助于更进一步了解生物学相关问题。
“当然对于有些病例来说质子治疗确实可以获得更好的疗效，不可否认脑部肿瘤和儿童肿瘤患者需要最好的治疗。”Raaymakers表示，“但我们需要治疗所有肿瘤患者，我们需要一个放之四海而皆有效的、更好的放射治疗方法。MR引导光子治疗显然就是我们要找的。”
针对Raaymakers的发言，Lomax做出了反击。
“我同意我们需要看到靶区。”Lomax说，“但我们真的需要在线MR吗？”他指出患者可以接受离线MRI，并且还能够制造患者特异性运动模型，在治疗中，将该运动模型与靶区替代物影像相结合，可以预测2mm以内的靶区运动。
“我个人很期待看到未来MR引导光子治疗和CBCT引导质子治疗临床疗效，我也很期待能够看到质子引导质子治疗和光子引导光子治疗的临床疗效。”Lomax总结说，“让我们10年以后再讨论这一话题，看看那时到底鹿死谁手。”
抗辩似乎为MR引导光子治疗赢得了一些好感，最终投票结果显示，支持CBCT引导质子治疗和MR引导光子治疗的人数变成了81 vs 82。在群雄逐鹿的放疗领域，到底未来谁能问鼎中原？现在下结论，或许为时尚早。（质子中国 编译报道）
信息来源： medicalphysicsweb
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