【疑难攻坚】处处明辨津液观，当知黄芪用法时机
首诊医案
吴某，女，40岁
时间
2019年1月24日
主诉
疲倦、易感冒十年余
既往史
蛛网膜下腔出血；过敏性鼻炎；哮喘；荨麻疹；免疫性习惯性流产；未分化结缔组织病，全血细胞减少。
刻下
怕风，怕冷，不怕热，出汗不多，无食汗，无盗汗，汗后不凉。头微不适，无心慌胸闷，手足凉，手足不麻，手黏，无耳鸣，无鼻塞流清涕，维持一个姿势太久会颈肩腰背或肌肉关节僵痛。
口干微苦，多言咽喉热。咽痒想咳嗽，夜间加重。饮不多，饮热，纳可，食后易饱易腹胀，无反酸嗳气，腹凉，肠鸣不频，大便1日1次，成型但量少（药后），排解顺畅，小便无尿频尿急，不灼热，色黄，排尿顺畅，夜尿0次。
眠差，入睡难，易醒，梦多。记忆力差。易疲倦，易感冒。白带正常。月经周期30天，经期2天，量不多，色暗红，无血块，经期小腹不疼不凉、腰酸，腰不疼不凉，经前无乳房胀痛，经间期无异常出血。 血小板总数100 g/l。
查体
脉浮弦；舌红嫩，苔薄白腻，中裂痕，下睑淡白边淡红，腹微满，下肢甲错，袜痕，血络，手微凉微潮，自觉手黏。
基础病机
表束，表寒，中风轻证，伤营
太阴伤血，血少轻证，里虚轻证，里寒，水饮
阳明里热，里结
处方
①竹叶前胡汤×6
②桂枝竹皮黄芩汤×4
③橘皮竹茹汤
④芪芍桂芩小豆牡蛎汤
⑤竹叶前胡汤
⑥芪芍桂芩小豆汤
③-⑥方各5剂，按顺序服
复诊医案
时间
2019年2月25日
复诊概况
服药后，白天精神改善，感冒次数减少。血小板总数128g/l。
处方分析
01
竹叶前胡汤
【组成】前胡四两 黄芩一两半 生旱半夏两合半 人参一两半 炙甘草一两 生姜一两半 大枣六枚 桂枝一两半 芍药一两半 竹叶二两 2当归二两
吴医生
按语：竹叶前胡汤=小前胡汤+桂枝汤+竹叶+当归。
02
桂枝竹皮黄芩汤
【组成】生竹皮（一升） 芍药（二两） 川芎 当归 桂心 甘草（各一两） 黄芩（二两）
吴医生
按语：可看成上方去掉前胡法、小半夏汤（半夏、生姜）和生姜甘汤方干（生姜、甘草、人参、大枣），在黄芩汤加桂枝的基础上，配竹茹补益而除水，川芎养血而解表。
03
橘皮竹茹汤
【组成】橘皮二升 竹茹二两 人参一两 甘草五两（炙） 生姜半斤（切） 大枣三十枚（擘）
吴医生
按语：此乃生姜甘草汤加大量陈皮和竹茹，在养胃气、补津血的基础上，用橘皮这一柔药来解表。
04
芪芍桂芩小豆牡蛎汤
【组成】赤小豆（四分） 黄 （三分） 芍药（二分） 白蔹（二分） 黄芩（三分） 桂心（三分） 附子（炮） 牡蛎（各二分熬） 上八味捣筛为散，酒若泔汁服方寸匕
吴医生
按语：较③号方表药比例大，发表力度强。本方对治的层面处于太阴中风-黄汗的病传。黄汗是太阴中风的第三阶段，再往下发展，疾病就越过太阴传到了阳明。考虑到太阴病津虚液少血弱的基础，本方仅用黄芩、白蔹这类不伤津液的苦寒药。此外，本方用桂枝配附子，对表寒有明确的发散作用。
05
竹叶前胡汤
吴医生
按语：诸方看似风马牛不相及，其实，是围绕生姜甘草汤方干和芍药甘草汤方干展开的。厥阴中风以半表里半寒热半虚实为病机特点，胃气、胃津皆不足，故而方①既有生姜甘草汤，又有芍药甘草汤。用完方①，胃气虚的情况已得到照顾，需要使治疗方向偏于照顾胃津虚一些，所以方②去生姜甘草汤，留芍药甘草汤。方③胃气和胃津都得到照顾，可以在生姜甘草汤的基础上解一次表，把津血发到表上，轻微地祛除风寒。方④时，表里的津血都得到一定的顾护，可以放手发散一次，故用到桂枝配附子发表。从里到表，虚少的津液得到顾护和输布。然后再重复第一方。在运动过程中，不断地让邪气出表，正气来复。
06
芪芍桂芩小豆汤
【组成】赤小豆四分(熬) 黄芪三分 附子(炮) 白敛 桂心各一分 芍药 黄芩各二分 右七味。捣为散。以酒服方寸匕。
吴医生
按语：许师处方处处顾护津液，无时无刻不在津液层面作打算。从患者的四诊信息看，太阴病津虚液少血弱的表现明显。如果不细辨阳明的虚实，未分析患者处于病传的什么阶段，一开始就用太阴的表药黄芪，反而容易加重阳明的火证。
黄芪是温升解表的，所以当里虚而没有表邪、表上没有所急所苦的时候，就不需要用黄芪。因为黄芪这个药，虽然是甘温的，但毕竟是升散的，当绝对的津血亏到一个程度，或者是阳气不能固摄到一定程度，就不能用黄芪了。此外，当太阴中风病传，阳明层面逐渐转实，应当考虑类厥阴的表药前胡。以上是此案中患者第一方不能直接用黄芪的原因。