从阳明表证看麻黄连翘赤小豆汤的临床运用

引  言

时至今日，经方麻黄连翘赤小豆汤在临床已经得到非常广泛地运用。从对期刊文献的调查来看，其临床运用的有效报道，在皮肤外科方面有慢性湿疹、红皮病型银屑病^[1]、接触性皮炎、药疹^[2]、痤疮^[3]、黄褐斑^[4]、扁平苔藓、急性发热性嗜中性皮病、多型红斑、急慢性荨麻疹^[5]、过敏性紫癜^[13]；在血管外科有血栓性浅静炎、下肢深静脉血栓形成、皮肤变应性结节性血管炎、上腔静脉阻塞综合征、血栓闭塞性脉管炎^[6]；在肾病内科有IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎^[7]、痛风^[8]、急慢性肾小球肾炎、肾病综合征^[9]；在呼吸内科有肺心病心力衰竭、渗出性胸膜炎^[10]；在儿科有小儿急性肾小球肾炎、小儿支气管炎、小儿脓疱疮、小儿急性黄疸型肝炎^[11]；在五官科有急慢性鼻炎、急慢性咽炎；在妇科有月经疹、妊娠瘙痒症^[12]；在传染病科有慢性乙肝^[13]等。

麻黄连翘赤小豆汤的临床用途不可谓不广，其疗效亦是毋庸置疑，但从期刊文献的研究内容来看，多停留在临床报道或药理实验方面，而如何将这些经验上升到理论层面加以认识，尚寥寥无几。如麻黄连翘赤小豆汤在主病归属方面就一直比较含混，以致医者在使用上难免烙上个人偏爱与经验的印记，中医后学者要继承这些经验，难得清晰之要领。

导师刘英锋教授（以下简称导师）在致力于伤寒与温病证治理论统一性研究上，主张从六经方证分类的角度去系统总结经方的临床运用规律，较具理论与实践意义。其对麻黄连翘赤小豆汤的分经归属也有独到见解，导师认为“本方原为阳明表证，寒风外受、引动湿热者而设”。笔者认为，若能由此观点去研究其证治规律，则能比较提纲掣领、融会贯通地认识其在临床上的丰富运用。

1.阳明表证之论

就现行的中医本科教育而言，一般观念是六经辨证太阳主表，阳明主里，因而容易误认为太阳病变属表证，而阳明属里证。其实稍加潜心研读，不难发现：六经病变皆有表里证治！轻浅如太阳病，既有麻黄汤、桂枝汤之伤寒、中风表证，也有五苓散、桃核承气汤之蓄水、蓄血里证；深重至厥阴病，既有寒热虚实错杂之偏里的乌梅丸证（厥阴提纲证），也有寒热虚实错杂之偏表的麻黄升麻汤证；……阳明之病又岂有例外？

审视《伤寒论》阳明病篇，既有白虎、承气等有方可征的里热病证，也有伤寒、中风等借用方药的表寒病证。如：《伤寒论》第234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜（借助）桂枝汤” ；第235条“阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜（借助）麻黄汤。”对此两条，柯韵伯指出：“此阳明之表证也。二证全同太阳，而属之阳明者，不头项强痛故也。”导师认为：阳明经系既有其胃肠之腑，也有其经脉体窍，前者病即为其里证，后者病当为其表证。因为“表证者，当是病邪所犯在人体躯壳外周诸症。具体包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、经脉、血脉、肢节、苗窍等诸表浅地带者。”^[14]具体到阳明经系则包括手足阳明经络（经脉、经别、络脉、经筋和皮部）和经络所过头面官窍（口、鼻（翼、根）、牙龈、咽喉、颈、颊、前额、额角、颧部、颞颔关节部、下眼睑）及胃所主的体表（肌肉）。因此阳明经系受病，既可犯其胃肠腑器之里，也可犯其经脉体窍之表，当然也可脏腑与经脉体窍同时受病，所以阳明之病，既有里证，也有表证，甚至还有表里相兼之证，凡此皆所自然，不足为怪！

不过，为彰显阳明病变特点，导师提出：阳明表证，伤寒可改用葛根汤，中风可改用桂枝加葛根汤；而阳明表里寒热同病者，偏于胃可取麻杏甘石汤加减，偏于肠可参厚朴七物汤化裁。诚然，此仅就阳明风寒为病，或内兼燥热者举例。其实，阳明为病，还有湿热之变，如《伤寒论》阳明病篇第260条、261条和262条的茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证和麻黄连翘赤小豆汤证，三者虽同治阳明湿热发黄，但在具体主治病证上，又有主内、主中与主外之别！

2.麻翘赤豆方义

导师认为：上述阳明湿热发黄三方，茵陈蒿汤主治湿热郁结在里之证，故以黄疸而腹满便难为特点；栀子柏皮汤主治湿热郁蒸在中之证，故以黄疸而身热烦闷为特点。而麻黄连翘赤小豆汤，由于此原文陈述过简（“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”），历代伤寒大家对其各陈己见，后世对其理解则是见仁见智，有外有寒湿内有瘀热说、太阳阳明合并说、湿热郁于肌腠说、湿热郁蒸于胃说、热蒸肌肉气血说、外寒内热气血说等等，众说纷纭，莫衷一是。导师则认为：根据其药用麻黄和原文有伤寒自谓，可以认定其与外感风寒有关，发病之初，必有寒热而无汗，本应用葛根汤之类，不过适遇病体已有湿热内伏，遇到寒风外束，热不得越，因而与湿相蒸，继并发黄，此即“伤寒（发热恶寒无汗，引发湿与）瘀热（郁蒸）在里，身必（转兼发）黄”之理！

为此，导师结合多年临床运用的有效经验提出：麻黄连翘赤小豆汤的证治规律研究应以阳明表证、寒闭湿热为切入点，临床表现：既有恶寒发热、发热以前额明显，汗出不彻或者难有汗出等表寒特点；又有身黄明亮、小便不利等湿热内蕴特点；还可有身痒起疹以头面或前胸明显等营分郁热的特点；以及舌边略红苔白略厚，脉浮略数而或紧、或濡、或涩等。方药功效：麻黄为君，以辛温之性而轻扬之质，直走肌表，外散风寒之邪，佐杏仁苦降，生姜温中，和肺胃之气，助卫达表；赤小豆性平甘淡、梓白皮味苦微寒，合而为臣，渗利走下，内清初蕴之湿热，佐连翘凉苦微辛，清热散结，可透散营分之郁热。全方配伍，外以宣散阳明卫分之风寒，内以清利阳明营分之湿热。

3.临床活用举例

麻黄连翘赤小豆汤《伤寒论》原为阳明发黄而作，但现在临床运用，只要根据其表寒外闭、湿热内蕴的发病机理，则不必拘于黄疸病种，甚至不限于阳明一经，皆可基于异病同证即可同治的原则加以推而广之。回顾近代文献报道不难发现，许多以此方为主治疗各类病种的有效经验，都是自觉或不自觉地遵循了这个规律的：如用于皮肤外科方面的荨麻疹、慢性湿疹、药疹、接触性皮炎、多型红斑、痤疮、过敏性紫癜等，大多可从脾胃素有湿热，复因外受寒风或外食风性菜肴，与内蕴湿热相搏，而引发与阳明肌表去认识；又如用于肾病内科方面的IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎、急慢性肾小球肾炎、痛风、肾病综合征等，大多可从素有湿热之人，外受寒风，复因失治或误治，而内及少阴，而引发湿热与寒、表里夹杂去认识；再如用于小儿内科的支气管炎、急性黄疸型肝炎、急性肾小球肾炎、小儿脓疱疮等，大多可从小儿素食膏粱厚味，体质湿热，复因肺胃外受寒风，而引发湿热蕴毒内作去认识……。

下面再列举几例学生跟诊期间，导师遵此原则的诊治验案，以示活用思路。

3.1阳明表证寒湿闭热——小儿发热案

赖某某，女，6岁，2015年6月10日就诊。主诉：发热2天。现病史：2天前因受凉后出现发热，以前额甚，现腋温39℃，略恶寒，无汗，且伴有鼻塞喷嚏，有头晕，精神不佳，食欲差，渴喜饮；但无咳嗽、无咽痛，无头痛身痛，无恶呕吐。扁桃体不肿，咽壁略红，小便气味重，大便干结偏黑、难解。脉象：脉浮数；舌象：舌质红尖边甚，苔薄白。辨证：风湿挟寒郁热闭于阳明之表，以湿为主兼有阳明积滞，表里同病而以表为主。治法：祛风透湿散寒解表为主。拟麻黄连翘赤小豆汤加减，处方：生麻黄4g，连翘6g，赤小豆8g，杏仁6g，藿香（后下）6g，荆芥（后下）6g，白蔻仁（后下）4g，茯苓8g，金银花6g，槟榔3g，枳壳4g，莱菔子6g。3剂，头煎20分钟，复煎40分钟，一日一剂，一日2次，饭后温服。

两天后电话回告，服上方一剂后，全身汗出而热退至37.5℃，服第二剂后，持续全身微汗出，而体温降至36.8℃，且食欲差、精神不佳、头晕等诸症已除，嘱病中即止，停用第三剂药。

按：此病属风湿挟寒郁热，湿重郁表为主，故也发热高而无汗，其寒不重故发热而恶寒微，发热以前额热甚，并不咳嗽，知病以阳明之表为主，与太阴发热的尺肤热甚而咳嗽多显有不同；阳明经循行鼻旁故也可鼻塞流涕；阳明经脉上头入胃，湿邪随风循经上扰清窍或湿邪合寒而内干于胃上口，则头晕，精神、食欲不佳；小儿脾胃未强而多贪食厚味，则易有食滞积热故大便难解。对此，方用麻黄、藿香、白蔻仁、荆芥之类，疏风祛湿，透表解外为其重点；佐赤小豆、连翘、银花、茯苓清郁热且化湿；再用槟榔、枳壳、莱菔子清食导滞，皆属配合，从而达到表里双解、解表为主，里证自和之目的。

3.2阳明表证风湿郁热——久病鼻塞案

胡某某，男，中年，2014年6月3日就诊。主诉：反复发作鼻塞、流涕3年余。现病史：3年前开始出现鼻塞、流涕，经中医治疗后缓解，但停药数月，受凉或天气变化则易复发；前天因受凉又开始出现鼻塞鼻痒，且伴有喷嚏，流白黏涕，但无鼻痛、无烘热感，伴有咽喉不适，微恶风寒，头昏沉,全身酸痛，口渴喜饮，咽壁稍红不肿。脉象：脉略数,左寸沉；舌象：舌淡红苔薄白。辨证：风湿郁热于阳明之表，以风为主，素体肺气不足。治法：先祛风胜湿解表，后补肺气。拟麻黄连翘赤小豆汤加减，处方：炙麻黄10g，连翘10g，炒杏仁10g，炙甘草6g，茵陈15g，炒薏苡仁20g，粉葛15g，防风10g。4剂，头煎20分钟，复煎40分钟，一日一剂，一日2次，饭后温服。

二诊：嚏次数明显减少，鼻痒感较前减轻，微恶风寒减轻，头昏沉除。脉象：脉细偏沉，左寸沉见起；舌象：舌质淡红苔薄白。辨证：风湿郁热均减未尽, 阳明兼太阴。治法：扶正助表，清解余邪。拟玉屏风散合麻黄连翘赤小豆汤加减，处方：黄芪20g，防风10g，炒白术10g，炙麻黄3g，连翘6g，炒杏仁10g，炒薏苡仁20g，炙甘草6g。10剂，头煎20分钟，复煎40分钟，一日一剂，一日2次，饭后温服。服上方10剂后诸症尽平。

按：现世人治鼻塞多喜从太阴肺经立论，所谓肺开窍于鼻，殊不知阳明经脉循行于鼻旁，六淫侵袭阳明之表也易出现鼻塞一症，这在临床上特别值得注意和鉴别！一般而言，阳明之鼻塞多兼有头痛或头晕，伴咽部不适，口渴喜饮，有的甚至影响到阳明之里而出现胃脘不适，呕吐等症；而太阴之鼻塞多伴有咳嗽，且阴经不上头而无头痛、头晕情况，会因影响肺气宣畅而有胸闷喉堵等现象。此案即具有头晕、咽梗、口渴等阳明经脉的特点，故从阳明之表受邪论治，唯其病后每易感邪再发、寸部脉沉，考虑虚从肺来，故治疗上，先用麻黄连翘赤小豆汤加葛根、防风等先解阳明之表的风湿郁热，后用玉屏风散兼补太阴之里的肺气不足。这才符合脏腑虚实主次先后之步骤。

    3.3阳明少阳相兼寒郁湿热——但头汗出案

兰某某，男，50岁，2014年6月3日就诊。 主诉：颈以下汗出难1年余。病史：1年前无明显诱因下出现头颈汗出，剂颈而还，天气热时颈以下也难得汗出，天气热而汗不得出时,则觉烦热，或胸背腿部散发红疹，但疹不凸出表面,皮肤干燥粗涩，常有胸部发热感；咽痒不适,得水后可减轻,而稍食煎炸辛辣则咽痛，咽壁暗红、血丝稍多。纳食、夜寐尚可，大便日一行、成软形，小便平，形体壮实。既往曾汗出多，怕热，喜吹空调十年余。脉象：脉左略弦紧,右脉关旺寸沉而有力；舌象：舌色暗滞苔薄白略粗紧。辨证：素体偏有内热,风寒湿闭于表,湿郁热为主，阳明兼少阳。治法：开表透湿为先。拟麻黄连翘赤小豆汤合上焦宣痹汤加减，处方：炙麻黄10g，连翘10g，赤小豆20g，桑白皮10g，炒杏仁10g，炙甘草6g，郁金10g，射干6g，枇杷叶10g，通草6g，藿香（后下）10g。 10剂，一日一剂，头煎20分钟，复煎40分钟，饭后温服。

二诊：服上方后,头、颈部汗出增加明显，躯干及四肢开始稍有汗出,胸部发热感、烦热、红疹，皮肤粗糙随之较前减轻。脉象：脉左略弦,紧略减,右脉关旺稍平,寸仍沉有力；舌象：舌质淡红苔淡白。辨证：寒湿郁热退而未尽出，再以上方加减。先后合计20余剂，诸症尽平。

按：《金匮要略·痉湿暍脉证第二》曰：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也……”，现代很多人因贪凉，在大汗出后马上进入空调室内，或食寒凉冷冻之品，极易造成寒湿之气滞留于肌腠之表，本例病人即属此种情况。寒湿相加、闭阻肌表即应汗液出难，复因体内热甚，随风上行，则热蒸于上，迫津上出，故可头颈汗出而剂颈而还。寒湿闭于卫分则不得汗，郁热不出而逼入营分，则伴胸背腿部发红疹，营阴不得外达行肌表使濡润之职，则伴见皮肤干燥粗涩，咽痒暗红等症。对此，治疗之关键不在清热、不在润燥，而在揭开肤表卫分寒湿之闭，则营分郁热外燥之象势必随之易解。故选用麻黄连翘赤小豆汤合藿香、郁金等宣湿之品，使表闭得开，汗出下达，郁热得出，营润外达，故胸热心烦自退，皮肤粗糙，体表红疹也随之自除。另外，此类病人在治疗时除用药物治疗之外，还应特别叮嘱其不可大汗出时顿入空调，才能杜绝旧病复发之根源。

4.有关问题讨论

4.1表证与营分问题：

上文中多此提到“营分”问题，其与表证关系，需要加以讨论。首先“表证”在本科教材中有定义狭窄的误区，如表证在《中医诊断学》中的定义为：指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正（卫）气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。而在经典的《伤寒论》中，风寒诸邪，不仅犯皮毛属表，犯肌肉也属表，犯口鼻属表，犯经脉也属表，犯卫气属表，扰营气也属表。因此，在伤寒类外感病中，卫分受邪、营分受邪，皆属于表！这与温病的卫气营血辨证似有矛盾，对此，刘英锋教授则认为：温病教材中关于营分证的描述存在诸多误区，因而导致大家产生了营分证只是里证以及与血分证相混淆的错误认识。他提出：“根据生理上，营行于脉中，卫行于脉外，携伴互用，共同施用于体表的特点，不难理解其异常的病变也当以表证为主。所以无论外感伤寒还是温病，均应以营卫主表，气血主里；卫为表中之表，居于最外；血为里中之里，居于最里；营则为表中之里，主表而易兼里；气为里中之表，主里而兼有表也。”^[15]因此，伤寒与温病之营卫分病实质上是可以统一的。

4.2发黄与发疹问题

麻黄连翘赤小豆汤于《伤寒论》中原为阳明发黄而作（“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”），条文中的“瘀热在里”当理解为“热气瘀滞于阳明营分”，因营为表中之里，即相对于卫而言当属里，故称“瘀热在里”。因此，麻黄连翘赤小豆汤主治病证是既有寒滞卫分，又有热郁营分的复杂病机，所以，其病证即可见寒热、无汗的卫分症象，又可伴现身痒、起疹的营分症象。至于发黄一症，则实为湿热郁蒸于营分特殊表现，即《金匮要略》所谓“瘀热以行，脾色必黄”。后世运用麻黄连翘赤小豆汤，不仅治疗发热性黄疸，更常移植用于治疗急慢性荨麻疹，湿疹，皮炎等皮肤病变，每收良效，其理正在于此。导师将麻黄连翘赤小豆汤定位为主治“阳明经之表，卫分有风寒、营分有湿热之主方”，正可以通治寒闭湿热于营卫的发黄与发疹两种疾病。

4.3麻黄连翘赤小豆汤的加减化裁问题

麻黄连翘赤小豆汤原方虽然为阳明表证卫分风寒、营分湿热而设，但后世的临床运用并不拘于阳明一经病证，而关键是扣住卫寒营热的基本关系，通过加减方药，予以推广活用。如笔者所收的导师验案三则：小儿发热案，兼夹肠胃积热，则合薄槟散（槟榔、枳壳等）兼消积滞；久病鼻塞案，风湿偏重，则赤豆、白皮改苡仁、茵陈，加葛根、防风，重祛风湿；但头汗出案，兼合少阳湿痹上焦，则合上焦宣痹汤，加强宣上开湿。导师还认为，若遇见寒兼太阳而头痛突出者，可参考葛根汤，加入葛根、桂枝；若遇见风兼太阴而咳嗽突出者，可参合止嗽散，配合疏风宣肺；若遇见兼湿陷少阴而浮肿尿少者，可参合猪苓汤，兼清利水湿；若遇见热兼厥阴而发疹起疮者，可参合清营汤，兼顾凉血清营……。

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