术前、术后控制血糖，哪些患者要上胰岛素泵？怎么用？

外科快速康复的理念普及使得缩短禁食、禁饮时长成为必然趋势，然而不同病种之间开展模式不尽相同。对于术前不同禁食模式的糖尿病患者，血糖控制的方案有何区别？胰岛素泵要不要用？又该如何使用呢？

术前血糖控制目标

入院时和手术当天每小时监测毛细血管血糖「CBG」，术前、麻醉或镇静患者的目标血糖应为 6 ~ 10 mmol/L（最高可接受 12 mmol/L），而对于使用不会引起低血糖的药物的清醒患者，如果未给予胰岛素，将 CBG 降至 3.5 mmol/L 是安全的，不需要静注高糖溶液或采取其他急救措施[1]。

注：6 ~ 10 mmol/L 的目标适用于接受降糖药物即胰岛素（皮下或通过胰岛素泵输注）或磺脲类药物治疗的患者。

围术期高血糖的处理

对于术前或术后 CBG > 12 mmol/L，应监测血酮。

· 如果血酮大于 3 mmol/L 或尿酮 ＞「 」，取消手术，遵循 DKA 指南行紧急处理。

· 如果血酮 < 3 mmol/L 或尿酮 <「  」，则处理方案如下：

「1 型糖尿病」

皮下给予速效胰岛素类似物如门冬胰岛素、赖脯胰岛素或谷赖胰岛素。所需胰岛素剂量按照 1U 的速效胰岛素能使血糖下降约 3 mmol/L 来计算，1 小时后复查血糖。

• 若是术前复查血糖仍高于 12 mmol/L，手术不能延迟，则启动可变速率静脉滴注胰岛素（VRIII），俗称胰岛素泵。

• 若是术后，则 2 小时后再次皮下注射胰岛素，此次胰岛素剂量应根据对初始剂量的反应进行调整。过 1 小时后再次复查血糖，如果仍偏高，考虑启动 VRIII。

「2 型糖尿病」

给予皮下注射速效类似物胰岛素 0.1 U/kg，1 小时后复查血糖。

• 若是术前复查血糖仍高于 12 mmol/L，手术不能延迟或血糖下降不明显，启动 VRIII。

• 若是术后则 2 小时后重复皮下胰岛素给药，可考虑加倍剂量，再过 1 小时后复测血糖，如果下降不明显，考虑启动 VRIII（表 1）。

胰岛素泵的启用

Joint British Diabetes Societies（JBDS）2019 年发布的指南推荐：

· 对于术前禁食 ≥ 2 餐的所有 1 型糖尿病患者和术前禁食 ≥ 2 餐且单次 CBG > 12 mmol/L 的 2 型糖尿病患者，应启动 VRIII。此外，VRIII 还适用于 HbA1c > 8.5% 的糖尿病患者及大多数行急诊手术的糖尿病患者。

· 在术前禁食 1 餐的患者中应尽量避免使用胰岛素泵，除外特殊情况「参见上文『围术期高血糖的处理』」。

1、制定 VRIII 方案

表 1  根据指尖血糖确定的 VRIII 方案

图释：[a]对于使用 VRIII 的患者，如果患者为术前、镇静状态或麻醉未苏醒，或 CBG 快速降至 4.1～6.0 mmol/L，则应给予 50 mL 20% 葡萄糖静滴，以防止 CBG 降至 4.0 mmol/L 以下。[b]检查设备，确保胰岛素处于正常输注状态

2、VRIII 给药方法

· 50U 常规胰岛素  49.5 mL 0.9% 氯化钠溶液，静脉微泵。

· 胰岛素不应在没有底物的情况下单独静脉给药，应基于血清电解质选用与 VRIII 共同输注的底物溶液（底物选择详见表 2）。

· 补液速率必须根据每位患者单位时间内的液体需求设定，不得随意改变。

· 应维持 VRIII，直到患者正常进食，并恢复常规降糖药物。

表 2 与 VRIII 共同输注的底物选择

图源：作者整理

3、使用 VRIII 的注意事项

· 如果患者术前常规使用长效胰岛素类似物 —— 地特胰岛素、甘精胰岛素或德谷胰岛素，则应以常规剂量的 80% 继续使用。

· 应通过床旁 CBG 测定确定初始胰岛素输注速率（详见表 1）。

· 在启动 VRIII 前 12 小时，应每小时进行一次床旁 CBG 测量，以确保胰岛素输注速率正确。

· 如果连续 3 次血糖读数均在 12 mmol/L 以上，并且下降幅度小于 3 mmol/L/h，应按表 1 所示调整剂量。

· 如果血糖低于 4.0 mmol/L，胰岛素输注速率应降低至 0.2 ～ 0.5 U/h，无论患者是否出现症状，均应根据成人糖尿病患者低血糖管理指南治疗。对于接受长效胰岛素背景治疗的患者，可停止 VRIII，但需要继续定期 CBG 测量。

胰岛素泵向常规治疗的过渡

患者接受流质饮食期间继续胰岛素输注是更好的选择。

首先，对于进食减少的围术期患者，皮下注射胰岛素由于吸收速率不稳定使得低血糖风险增加。其次，流质饮食往往具有较高的碳水化合物含量，且往往为全天间段摄入，不同于正常的生理进食模式，而当皮下胰岛素吸收与食物吸收的速率不匹配时，患者可能容易发生高血糖和低血糖。

· 对于术前口服降糖药物的患者，一旦准备恢复进食和饮水，即可按术前剂量给药；但对于磺酰脲类药物，应延迟或减少给药剂量，直到能量摄入恢复正常。此外，服用二甲双胍的患者应确定 GFR 在正常范围内。

· 对于以往注射胰岛素的患者，当术后恢复日常饮食时，可在第一餐前给予患者常规剂量的皮下胰岛素，0.5 ～ 1 小时后再停止 VRIII。

· 对于既往未使用胰岛素，但根据住院期间 CBG 认定需要启动胰岛素治疗的患者，应以 0.5 ~ 0.7 U/kg/d 方案给药。建议按以下方式给足剂量 —— 每餐前短效胰岛素或中效胰岛素 bid 每餐前短效胰岛素。在此期间，可采用甘精胰岛素作为基础胰岛素。

今日提问

临床上，很多患者根据其病情只需禁食 1 餐即可，但等待手术接台却等了 2 餐的时间，这种情况下，VRIII 该如何使用？

科学审核  贾俊君

浙江大学医学院附属第一医院

血糖异常是围术期的常见问题，手术创伤本身及围术期经常使用的激素、含糖营养液、长期禁食等都增加血糖异常的风险。

围术期血糖异常增加术后患者的死亡率，增加术后感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间。围手术期血糖管理至关重要！

排版 | 琦敏

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参考文献

1. Thompson BM, Stearns JD, Apsey HA, Schlinkert RT, Cook CB. Perioperative Management of Patients with Diabetes and Hyperglycemia Undergoing Elective Surgery. Curr Diab Rep. 2016;16(1):2.

2. Marks JB. Perioperative management of diabetes. Am Fam Physician. 2003;67(1):93-100.

3. Dhatariya K, Levy N, Kilvert A, Watson B, Cousins D, Flanagan D, Hilton L, Jairam C, Leyden K, Lipp A, Lobo D, Sinclair-Hammersley M, Rayman G; Joint British Diabetes Societies. NHS Diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet Med. 2012;29(4):420-33.

4.Joint British Diabetes Societies (JBDS) for inpatient care. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards. November, 2019.