赵绍琴、李士懋等诸家医案讲透一个升降散＃
升降散
升降散
升降散用蝉僵蚕，姜黄大黄也开煎；
表里三焦郁热症，寒温条辨用之先。
【组成】
白僵蚕（酒炒）二钱 全蝉蜕（去土）一钱 广姜黄（去皮）三分 川大黄（生）四钱
【用法】
为细末，合研匀，病轻者分四次服，用黄酒一盅、蜂蜜五钱，调匀冷服，中病即止；病重者分三次服，黄酒盅半、蜂蜜七钱五分，调匀冷服；最重者分二次服，黄酒二盅，蜂蜜一两，调匀冷服。炼蜜为丸，名太极丸，服法同前，轻重分服，用蜜酒调匀送下。
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【来源】
升降散，源于明·龚廷贤《万病回春》所载的内府仙方，其药物组成为大黄四两、僵蚕二两、蝉蜕二钱半、姜黄二钱半，用量比例为16:8:1:1，用法为“共为细末，姜汁打糊为丸，重一钱一枚，大人服一丸，小儿半丸，蜜水调服”，其主治为“肿项、大头病、蛤蟆瘟病”。
清·陈良佐，改分量变服法，易名为陪赈散，并记载于其所著《二分析义》之中。其药物组成为大黄十斤、僵蚕五斤、蝉蜕二斤半、姜黄十二两，用量比例为40:20:10:3，用法则去姜汁改为散剂，每服一钱八分二厘五毫，并以生蜜、冷黄酒各五钱调服，其主治为“三十六般热疫”，包括壮热、自汗、大渴、头痛、谵语、神昏、头面咽喉肿痛等数十种症状。陈良佐将其视为治疫专方，第一次分析了本方方义，明确指出本方治疫之功在于升阳散火、泻热解毒。
清·杨栗山《伤寒温疫条辨》卷四“余更其名曰升降散——又名太极丸，太极本无极，用治杂气无声无臭之病也”。杨栗山在外感病治疗方面有独到贡献。他提出“伤寒治法，急以发表为第一义；温病治疗，急以逐秽为第一义”。据此，他创立治温病15方，其中以升降散为总方，认为无论轻重均可酌用。叶霖在增订明·张鹤腾《伤暑全书》时从杨栗山著作中将此方引入，但升降散并非源出《伤暑全书》。
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【功效】
升清降浊，调畅气机，宣散郁火。
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【主治】
表里三焦大热，其症不可名状者，如“头痛如破，腰痛如折，满面红肿，目不能开者；如咽喉红肿，痰涎壅盛，滴水不能下咽者；如头痛眩晕，胸腹胀满，心腹疼痛，呕哆吐食者；如憎寒壮热，一身骨节疼痛，饮水无度者”。
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【方解】
本方以升浮之僵蚕、蝉蜕，配以沉降之大黄、姜黄为配伍要点。
僵蚕为君，味辛苦，气薄，轻浮而升，故能胜风除湿，清热解郁，及散逆浊结滞之痰也，能避一切怫郁之邪气；蝉蜕为臣，气寒无毒，味咸且甘，能祛风胜湿，涤热而解毒也；僵蚕、蝉蜕皆升浮之品，纯走气分，二药相配旨在升阳中之清阳；姜黄为佐，大寒苦平，喜祛邪伐恶，理血中之气，利肝胆而散郁；大黄为使，味苦而大寒，力猛善走能直达下焦，深入血分可上下通行，既能泻火，又可补虚；姜黄、大黄皆苦寒降泄之品，既走气分，又行血分，二药相合旨在降阴中之浊阴。
升降散方药仅四味，然其配伍精当，确为“火郁发之”楷模之剂。四药相伍，寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅，则火郁之邪可得宣泄疏发矣。
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【临床应用提要】
国医大师李士懋教授认为临床应用升降散，须掌握郁热这一关键。凡有郁热者，不论外感内伤，内外儿妇各科皆用之，不局限于治温的狭窄范围。［田淑霄，李士懋. 升降散及临床运用. 河北中医学院学报，1994，9（1）：40-44］
杨氏所列升降散之适应证，计有寒热、出血、吐利、癫狂等60余症。所列虽多，亦难尽述，仅举例而已。诸症虽异，然病机则一，皆为郁热使然。正如杨栗山所云：“温病得天地之杂气，怫热在里，由内而达外。”又云：“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里热郁结浮越于外也，虽有表证，实无表邪。”升降散恰为郁热者设。
升降散升清降浊，调畅气机，现代临床应用非常广泛。多应用于治外感及杂病诸多火郁或兼挟痰凝、湿阻、气滞、血瘀之证。诸多临床见症不可尽述，但总以三焦火郁、气机失畅为其病机。
临床多从以下几方面辨治火郁：
（1） 舌象因火郁于内，津耗液亏，舌体失于濡泽，因而多见舌形瘦薄而舌面少津，甚则扪之干燥或舌面干裂。若因湿阻气机而致火郁者，多见舌红胎白腻。
（2） 脉象因火热内郁，气机阻滞，气血循行不畅，故脉象多见沉涩或沉弦而数。若郁闭特甚，气血内壅，亦偶有脉来沉弦迟缓者，切宜详诊细参，勿以寒证论之。
（3） 临床见症可有心烦急躁，自觉心中愦愦然，烦杂无奈，莫名所苦；若火灼阴伤，亦可致不寐或噩梦纷纭，梦中时有惊呼；若郁火上扰清窍，则头目眩晕；温病火热内郁者，甚至可见神昏谵妄；其面色多见滞暗无华，甚或黧黑；或见但头汗出，而身无汗；四肢不温，甚或厥冷，其郁愈甚，则其厥愈深；小溲短赤，大便秘结，在温病中，每可见大便数日不通，或见热结旁流，亦有郁火内逼而作火泄者；或斑疹发而不透，或出而复回，或色暗枯滞，或稠密紧束。
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【临床应用】
案1 低血压（赵绍琴医案）
李某，男，36岁。1992年5月7日初诊。自述血压偏低已近2年，现头目眩晕，神疲乏力，心烦急躁，夜寐梦多，心慌气短，饮食无味，大便偏干，舌红苔厚且干，脉沉细滑数，BP75/53mmHg。证属湿热郁滞，气机不畅。治以芳香宣化，疏调气机。方药：蝉蜕6g，片姜黄6g，川楝子6g，僵蚕10g，大黄1g，藿香10g，佩兰10g，大腹皮10g，槟榔10g，焦三仙各10g，水红花子10g。嘱其停服一切营养补品，饮食清淡，每天散步2小时，服药7剂后，诸症减而大便偏稀，BP98/68mmHg，原方加荆芥炭10g，防风6g，灶心土30g（先煎）。以此方加减服用20余剂后，精神爽，纳食香，血压维持在98～120/68～75mmHg，而告病愈。［杨连柱，彭建中. 从赵绍琴教授临床经验看升降散的双向调节作用. 北京中医药大学学报，1994，17（4）：19-20］
【功效与作用】破血行气、通经止痛。属活血化瘀药下属分类活血调经药。
【临床应用】用量3～9克，煎汤内服，或入丸、散。用治血滞经闭、行经腹痛、胸胁刺痛、风湿痹痛、肩臂疼痛，跌打损伤。
【使用禁忌】血虚无气滞血瘀及孕妇慎服。
【配伍药方】治肥人胃脘当心痛，或痞气在中脘不散：白豆蔻3钱，白术1两，三棱1两，草豆蔻1两，半夏1两，砂仁5钱，片姜黄5钱，枳实5钱，青皮5钱，良姜(一作干姜)5钱，陈皮5钱，桂皮5钱，丁香5钱，蓬术5钱，木香5钱，藿香5钱，小草5钱。生姜汁蒸饼为丸。 每次服60～70丸，白汤送下。 (《丹溪治法心要》卷三 ) ）
【功效与作用】驱虫、消积、下气、行水。属驱虫药。
【临床应用】用量3～9克，煎服。用治绦虫、蛔虫、姜片虫病；虫积腹痛、积滞泻痢、里急后重、水肿脚气、疟疾。驱绦虫、姜片虫：30～60克。
【使用禁忌】气虚下陷者禁服。
【配伍药方】①治诸虫在脏，久不瘥者：槟榔(炮)15克为末。每服6克，以葱、蜜煎汤调服3克。(《圣惠方》)
②治蛔虫攻痛：槟榔60克。酒二盏，煎一盏，匀二次服。(《食物本草》)
③治食积满闷成痰涎呕吐：槟榔、半夏、砂仁、萝卜子、麦芽、干姜、白术各6克。水煎服。(《方脉正宗》)
④治心脾疼：高良姜、槟榔等分(各炒)。上为细末，米饮调下。(《百一选方》)
⑤治聤耳出脓：槟榔研末吹之。(《鲍氏小儿方》) ）
【功效与作用】消瘀破积、健脾利湿、全身止痛。属活血化瘀药下分类的破血消癥药。
【临床应用】治疗胁腹征积、水臌、胃疼、食少腹胀、火眼、疮肿、瘰疬。煎汤内服，用量15～30克，外用适量，熬膏敷患处。凡血分无淤滞者及胃虚寒者忌用。
【使用禁忌】血分无瘀滞及脾胃虚寒者慎服。
【配伍药方】 ①治腹中痞积：水红花或子一碗，以水三碗，用文火熬成膏，量痞大小摊贴，仍以酒调膏服。忌荤腥油腻。(《保寿堂经验方》)
②治胃痛：水红花子或全草9～15克，水煎服。(《浙江药用植物志》)
③脾肿大，肚子胀：水红花子1000克，水煎熬膏，每次1汤匙，每日2次，黄酒或开水送服。并用水红花子膏摊布上，外贴患处，每日换药1次。(《新疆中草药手册》)
④慢性肝炎、肝硬化腹水：水红花子15克，大腹皮12克，黑丑9克，水煎服。(《新疆中草药手册》)
⑤治结膜炎：水红花子9克，黄芩9克，菊花12克，龙胆草6克，水煎服。(《青岛中草药手册》) ）
（舌苔厚意味着脾胃功能较差，即脾胃的运化功能较差。舌苔是气血津液的表现，人体是靠后天的水谷精微，即先天的肾气，后天吸入的天气和饮食入胃的谷气，才形成人体的元气。平常提及的元气满满，一定离不开上述三大要素。比如谷气进入身体里，通过脾胃的运化，脾和胃指的是中医的脾胃，而不是西医的脾和胃。脾胃的正常运化，才会让水谷的化为精微，精微运行变成人体所需要的气和血，输送到全身各脏器，保证正常的身体功能。
若脾胃功能较差，水谷不能化成正常所需要的气和血，会变成痰湿停留在身体中，身体出现的重要信号是舌苔厚腻。舌苔厚腻的人，一般会伴有消化功能较差，容易腹胀、便溏或者进食没有胃口或者进食后不好消化。 ）
（ 舌苔厚或者舌苔厚腻，一般是体内湿浊和痰湿之气旺盛。舌苔是胃气向上熏蒸，导致舌面形成一层薄胎，正常的舌质淡红，薄白苔。如果舌苔变厚，说明胃中浊气不降，中焦有痰湿或者湿热。如果是白腻苔，一般是痰湿或寒湿。如果是黄腻苔，痰湿或湿邪化热，变成了痰热或者湿热之邪。在治疗的时候，要注意健脾、利湿、化痰，如果有热邪，要佐清热药，如果是寒邪明显，比如身体的阳气不足，怕冷，不敢吃冷东西，要温助脾阳、温健脾阳。饮食方面要注意减少肥甘厚腻食物的摄入，同时要进行适当的锻炼，保持身体气血的畅通，舌苔才能逐渐的褪去，变成正常的淡红舌、薄白苔。 ）
（来形容人体舌头上舌苔厚度的一种状态，常被中医作为判断人体身体状态的一个依据。一个人如果常年舌苔很厚,一般说明胃有点小问题。如果目前没有其他不舒服的感觉，可先从饮食起居调养入手。保持生活规律，情志舒畅愉快，吃容易消化的食物，多吃蔬菜、水果、少吃肥腻、油炸食物，最好不喝酒、不吸烟。舌苔厚，病状名。中医认为厚苔多见于主里证，薄苔多见于表证。
如舌红苔黄厚而干，为气分热盛伤阴；淡红舌苔白厚腻。为痰饮、湿浊、食滞等。淡红舌苔白厚堆积如粉，可见于瘟疫初起或有内痈。 ）
案2 高血压病（赵绍琴医案）
韩某，男，39岁，1992年8月14日初诊。患高血压病已半年，一直服用复方降压片、心痛定等，血压仍180～195/113～128mmHg。症见头痛目眩，心烦急躁，失眠梦多，大便干结，舌红苔白，脉弦滑且数。证属肝经郁热，气机阻滞。治以清泻肝经郁热，调畅气机。方药：蝉蜕6g，片姜黄6g，僵蚕10g，大黄2g，白芷6g，防风6g，苦丁茶10g，晚蚕沙10g，炒槐花10g。服药7剂后，BP135/98mmHg，余症减轻，停用西药，原方加川楝子6g，服药7剂，血压稳定。
原按 高血压与低血压是西医两种相反的病理状态，但从中医病机分析，临床上一部分病人表现为同一证候。不应为其病名所束缚，而是辨证求因，审机定治。凡临床表现为头晕眩晕，神疲乏力，心烦急躁，夜寐梦多，心慌气短，饮食无味，大便偏干，舌红苔厚且干，脉沉细滑数。病机为：肝经郁热，湿热郁滞，气机阻滞。此类证候可用升降散加减，药用蝉蜕6g，僵蚕10g，片姜黄、川楝子各6g，藿香、佩兰、大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子各10g，大黄1g。方中蝉蜕、僵蚕，药性轻清上扬，起到宣通气机，宣散郁火的作用，片姜黄、大黄味苦，药性向下，有泄热降浊的作用。两组药合用，可以升清降浊，疏通气机，宣散郁火。使清气得升，浊气得降，气机顺畅，病情自然好转，方中藿香、佩兰协助清宣湿热，川楝子、大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子协助降浊化滞。［杨连柱，彭建中. 从赵绍琴教授临床经验看升降散的双向调节作用. 北京中医药大学学报，1994，17（4）：19-20］
【功效与作用】疏风清热、除烦止咳、消食化痰。属清热药下分类的清热凉血药。
【临床应用】用量6～9克，煎服。用治热病烦渴、风热头痛、牙痛、目赤、聤耳流脓、湿热痢疾。
【使用禁忌】脾胃虚寒者慎服。
【配伍药方】①治口腔炎：苦丁茶30克，水煎咽下。(《浙江药用植物志》)
②治烫伤：苦丁茶适量。水煎外洗，并用叶研粉，茶油调涂。(《浙江药用植物志》)
③治外伤出血：鲜苦丁茶捣烂绞汁涂搽；或干叶研细末，麻油调搽。(《安徽中草药》)）
【功效与作用】祛风除湿、和胃化浊。属祛风湿药下属分类的祛风湿强筋骨药。
【临床应用】用量10～15克，纱布包煎，或入丸、散；外用适量，煎水洗或研细末调敷患处。用治风湿痹痛、肢体不遂、风疹瘙痒、吐泻转筋、闭经、崩漏。
【使用禁忌】胃肠虚弱者慎服，血不养筋、手足不遂者禁服。
【配伍药方】①治风湿痛，或麻木不仁：晚蚕沙30克，煎汤，临卧和入热黄酒半杯同服。(《现代实用中药》)
②治风缓麻痹，诸节不遂，腹内宿痛：蚕沙炒黄，布袋盛，酒浸内服。(《寿世青编》)
③治风瘙瘾疹，遍身皆痒，搔之成疮：蚕沙一升，以水二斗，煮取一斗二升，去滓。温热得所以洗之，宜避风。(《圣惠方》)
④治干湿癣：蚕沙120克，薄荷15克。上为末，生油调搽之；湿者干掺之。(《卫生宝鉴》祛湿散)
⑤治带状疱疹：蚕沙30克，雄黄12克。共研末，用香油调敷患处。(《广西药用动物》)
⑥治月经久闭：蚕沙120克(炒微黄)，无灰酒一壶。重汤煮熟，去滓。温饮一盏。(《内经拾遗方论》蚕沙酒)
⑦治吐血，衄血，大便下血：蚕沙30克，炒黑成炭，研末。每日2～3次。每次3克，开水送服。(《广西药用动物》)
⑧治血淋：晚蚕沙，研为末，每于食前酒送下6克。(《普济方》) ）
【功效与作用】凉血止血、清肝泻火。属止血药下属分类的凉血止血药。
【临床应用】用量5～9克，水煎服。用治便血、痔血、血痢、崩漏、吐血、衄血、肝热目赤、头痛眩晕。
【使用禁忌】脾胃虚寒及阴虚发热而无实火者慎服。
【配伍药方】①治大肠下血：槐花、荆芥穗等分。为末，酒服。(《经验方》)
②治脱肛：槐花、槐角等分炒香黄，为细末，用羊血蘸药，炙热食之，以酒送下。或以猪膘去皮，蘸药炙服。(《百一选方》)
③治小便尿血：槐花(炒)、郁金(煨)各30克。为末，每服6克。淡豉汤下。(《箧中秘宝方》)
④治血淋：槐花烧过，去火毒，杵为末。每服3克，水酒送下。(《滇南本草》)
⑤治血崩：陈槐花30克，百草霜15克。为末，每服9～12克，温酒调下(《良朋汇集》槐花散)
⑥治白带不止：槐花(炒)、牡蛎(煅)等分。为末，每酒服9克，取效。(《摘玄方》)
⑦治吐血不止：槐花不拘多少。火烧存性。研细，入麝香少许。每服9克，温糯米饮调下。(《圣济总录》槐香散)
⑧治中风失音：槐花一味炒香熟，三更后床上仰卧，随意服。(《世医得效方》独行散) ）
案3 腹泻（赵绍琴医案）
牛某，女，50岁，1992年6月26日初诊。病人晨起即泻已年余，曾用四神丸、黄连素、参苓白术散等药治疗均无效。并伴有中脘堵闷，两胁胀痛，心烦急躁，夜寐梦多，舌红苔白厚腻，脉弦滑且数。证属肝经郁热，木郁克土。治以疏调木土，以泻肝热。方药：蝉蜕、片姜黄、防风、白蔻仁各6g，僵蚕、荆芥炭、陈皮、白芍、猪苓各10g，冬瓜皮、灶心土各30g（先煎）。服药7剂后晨泻止，大便成形，中脘堵闷见舒，仍心烦梦多，再以上方去冬瓜皮、猪苓加川楝子6g，调服1周，以巩固疗效。［杨连柱，彭建中. 从赵绍琴教授临床经验看升降散的双向调节作用. 北京中医药大学学报，1994，17（4）：19-20］
案4 便秘（赵绍琴医案）
陆某，女，26岁，1992年6月30日初诊。病人自1992年元月初产后，大便一直3～7日一行，经常服用麻仁丸、润肠丸等。就诊时，体质肥胖，头目眩晕，心烦急躁，脘腹胀满，纳食不佳，下肢轻度浮肿，大便近-2-周未行，舌红苔白腻，脉濡滑且数。证属湿热积滞于胃肠，升降失常。治以疏调气机升降，除湿清热通便。方药：蝉蜕、片姜黄、枳壳、防风各6g，僵蚕、大腹皮、槟榔、焦三仙各10g，瓜蒌30g，大黄2g。嘱其忌食肥甘厚腻。服药7剂后，大便日行2次偏稀，余症皆减。原方改大黄1g，去瓜蒌加莱菔子10g，隔日1剂，连服3周，诸症皆愈，体重减轻。［杨连柱，彭建中. 从赵绍琴教授临床经验看升降散的双向调节作用. 北京中医药大学学报，1994，17（4）：19-20］
案5 上呼吸道感染高热（郑惠伯医案）
屈某，女，3岁，1977年4月10日就诊。发热5天，曾请某中医诊治，示其处方2张，为银翘散、银翘白虎汤。母述初服体温略降，继而发热加重。经同道李医生介绍，来我处就诊。症见：发热，体温40℃，无汗，烦躁，时惊惕，咽红，口渴，尿短赤，大便结，腹微胀，舌红，苔黄白相兼，脉数。证属温邪已入气分，而卫分之邪未尽，治当辛凉清气，佐以通腑泄热。药用僵蚕、蝉蜕、薄荷、荆芥、牛蒡子各6g，姜黄、甘草各3g，大黄5g，金银花、连翘、芦根各10g，水煎服。服上方1剂，次晨体温恢复正常。1984年10月其母因病就诊，谈及患儿幼年多病，时发高热，自从服中药1剂即热退后，更加相信中药能退热，自此以后，凡见其发热，均自用上方，多1～2剂热退。该方曾借与邻居治疗小儿发热，亦收到同样效果。患儿现已读小学，对于该方中主要药物，其母尚能记忆背诵。
原按 本案前医曾用银翘散、银翘白虎汤治疗无效。郑老辨证为温邪已入气分，而卫分之邪未尽，用升降散合银翘散而1剂热退，证明升降散起了主要作用。郑老临床上运用升降散数十年，深深体会到，对于温热性质的外感热病（邪在卫气阶段），如采用外疏通、内畅达的治疗方法，使邪热内外分消，发热往往很快下降，与具有辛凉透邪、清热解毒、攻下逐秽作用的升降散甚为合拍。在具体运用时，应根据病情灵活变通。表证重者，偏重辛凉，升降散合银翘散；热毒重者，偏重苦寒，黄芩、知母、板蓝根、草河车等可随症选入；腑气不通者，偏重泻下，可重用大黄。对于大黄的用法，不一定要痞、满、燥、实四证具备，只要见到大便不通，或大便不畅，即可使用。对于体虚之人，可用虎杖代大黄，柴胡、黄芩同用，仿小柴胡汤柴芩同用和解退热之意，亦常选加。［王光富，郑建本.郑惠伯主任医师妙用升降散验案举隅［J］．中医药学刊，2004（10）：1789-1790.］
案6 病毒性肺炎（郑惠伯医案）
黄某，男，1岁。发热、咳喘3天于1980年1月2日住本院儿科。入院检查：体温40.2℃，听诊双肺下部细湿啰音，尤以右肺明显，血常规：白细胞10.5×109/L，中性粒细胞0.57，淋巴细胞0.41，单核细胞0.02。胸部X线透视：右肺下部有片状阴影。临床诊断：腺病毒肺炎。入院后按肺炎治疗3天，病情无明显好转，1月25日请中医诊治。症见高热，咳嗽，气喘，鼻翼煽动，精神萎靡，不思饮食，大便秘结，小便黄少，唇红，舌质红，苔少，脉数。证属风温犯肺，肺气上逆，腑气不通，兼热入营分，治当疏风清热，宣肺平喘，清营活血，通里攻下。药用僵蚕、蝉蜕各6g，姜黄、大黄、麻黄、甘草各3g，杏仁5g，石膏30g，水牛角（先煎）15g，丹皮、生地、赤芍、金银花、连翘各10g，2剂，1日1剂，水煎服。1月27日复诊，药后泻下深黄色臭屎，体温降至36.9℃，精神好转，食量增加，咳喘减轻。仿上方加减，药用僵蚕、蝉蜕、草河车各6g，姜黄、麻黄、射干、甘草各3g，杏仁、虎杖、丹皮、赤芍、连翘各10g，3剂，1日1剂，水煎服。药后喘咳止，胸部X线透视右肺下部阴影吸收，于1月30日痊愈出院。
原按 本案辨证属于风温犯肺，肺气上逆，腑气不通，兼热入营分。用升降散辛凉宣泄、升清降浊，有双解表里的作用；金银花、连翘清热解毒，现代药理研究证实，清热解毒药有抗病原微生物作用；麻杏石甘汤清热宣肺平喘；犀角地黄汤清热凉血。另外，大黄清泻阳明，即能泻肺之热毒；姜黄、丹皮、赤芍、大黄活血化瘀药亦能促进肺部炎症吸收。2剂而热减便通，喘咳减轻。续诊仍用上方，因热毒减轻，故去水牛角、石膏、金银花，加草河车、射干清热止咳平喘；以虎杖易大黄，既能清热化痰止咳，又有泻下通便作用。前后两诊，辨治准确，药后痊愈而出院。［王光富，郑建本.郑惠伯主任医师妙用升降散验案举隅［J］.中医药学刊，2004（10）：1789-1790.］
案7 药物性皮炎（郑惠伯医案）
郑某，男，3岁。1971年3月10日就诊。突发高热，体温40℃，全身出现大小形状不一的风团，色红赤，口渴，小便短赤，大便结，舌质红绛，苔黄。追述病史，患儿于5天前不慎被锈铁钉刺破头皮，曾经注射过破伤风抗毒素，因皮试过敏，而采用脱敏法注射。证属药毒蕴蒸肌肤，与气血相搏所致，治当疏风清热，凉血解毒。药用僵蚕、蝉蜕、丹皮、赤芍各6g，水牛角（先煎）15g，生地、金银花、连翘、玄参各10g，大黄5g，黄连2g，石膏30g。水煎服。服上方1剂，下臭秽大便3次，体温降至37.8℃，烦躁消失，皮疹逐渐消散，仅胸部还有少量皮疹。上方减黄连、石膏，再进2剂，诸症若失。
原按 药物性皮炎中医称之为“中药毒”。为药毒蕴蒸肌肤，与气血相搏所致。用僵蚕、蝉蜕、金银花、连翘、黄连、石膏疏风清热；犀角地黄汤、玄参凉血解毒；大黄清热解毒，并借其泻下通便作用，使热毒下泄。如此则风祛热清毒解，药疹自消。郑老还常用本方治疗荨麻疹、接触性皮炎等过敏性皮肤病，亦有较好疗效。［王光富，郑建本. 郑惠伯主任医师妙用升降散验案举隅［J］. 中医药学刊，2004（10）：1789-1790.］
案8 失眠头痛（薛伯寿医案）
张某，男，29岁，2013年3月26日初诊。失眠、头痛半年余，入眠困难，梦多易醒，每夜睡眠约4个小时，头痛而胀，头晕沉如裹，心烦、胸闷不舒，胃脘胀闷疼痛，偶烧心泛酸，食少纳差，食后堵胀感更甚。大便干结，小便调。6岁时曾患风湿性关节炎，双膝关节每遇阴雨天胀痛，近来复作。高脂血症病史，周身散在小脂肪瘤。舌边尖红，舌苔白根部厚略腻，脉弦滑。证属气机壅滞，痰热扰心，治以调畅气机，化痰清热，处方：僵蚕8g，蝉蜕6g，姜黄8g，酒大黄6g，柴胡15g，黄芩10g，法半夏9g，枳实10g，白芍15g，焦山楂15g，全瓜蒌15g，厚朴8g，杏仁9g，生姜3片，大枣20g。7剂。
二诊：药后入睡困难明显改善，睡眠时间约6个小时，头痛消失，心烦、胸闷、胃脘胀闷疼痛、双膝关节胀痛大减，已无烧心泛酸，大便畅，仍有梦多、头晕而胀，周身困乏。守方加炒酸枣仁15g，茯苓15g，防风8g。服用7剂后，诸症失，随访至今睡眠正常。
原按 该病人失眠、头痛，心烦，胸闷，脘胀泛酸，舌边尖红，舌苔白，根部厚略腻，脉弦滑，证属少阳、阳明合病，痰热内郁扰心，气机壅滞百症变生。《素问·六元正纪大论》：“火郁发之”。方用升降散升清降浊，调畅气机，合用大柴胡汤和解泻热，加厚朴、杏仁、全瓜蒌开肺降气。7剂后诸症减，加炒酸枣仁、茯苓、防风安神祛风而愈。［杨光，薛燕星.薛伯寿运用升降散加减治验五则［J］. 光明中医，2015（06）：1288-1290.］
医案
案9 午后潮热（路志正医案）
尹某，女，23岁，会计，1983年5月11日就诊。据述：半月来，自觉咽喉疼痛，午后潮热，体温39℃左右，子时其热自退，曾在某院诊治不效。现觉心下痞硬，按之疼痛，食少纳呆，五心烦热，小便黄赤，大便五日未行。望其两颧浮红，额上微汗，舌质红绛，苔薄黄，脉弦滑而数。证属湿热之邪内陷阳明，腑热结实，上下不通。治宜轻疏上焦之风热，下泄阳明之腑实。方用升降散加减：制川大黄6g（后下），生甘草6g，僵蚕9g，净蝉蜕9g。病人服药一剂，咽痛自止，二剂热势减退；三剂腑气得通，潮热尽除，病告痊愈。［路志正. 升降散运用一得. 山西中医，1985，（1）：32］
案10 外感发热（李士懋医案）
马某，3岁，男，1990年12月3日玩耍汗出受风寒，当夜恶寒发热头痛，曾服清热解毒液、板兰根冲剂，肌注青霉素。至5日仍高热达40℃。脉沉而躁数，舌红。 阵蚕8g、蝉蜕3g、姜黄4g、川大黄2g、汗。予：僵豆豉9g、焦栀子6g、连翘15g、薄荷5g。2剂。6小时服l煎，共服3次，即遍身持续汗出，翌日晨热清病除。
原按 此方为笔者治疗内热较盛之外感发热主方，应用极多，效果甚佳，一般1～2剂即可退热。此方为升降散合栀子豉汤，加强宣透胸膈郁热之功。重用连翘，乃取张锡纯用药之意，以其能升浮宣散，散热结，透表解肌，治十二经血凝气聚，且能发汗，用之于郁热极宜。若内热盛者加石膏。若下利臭秽者，为郁热下迫，川大黄可小量但不必去之。若药后脉转和缓，且遍身持续微汗，则不必尽剂。［田淑霄，李士懋. 升降散及临床运用. 河北中医学院学报，1994，9（1）：40-44］
案11 失眠（李士懋医案）
孙某，女，58岁。心烦甚，恶与人言，每日服4片安定，只能睡2～4小时，头痛，健忘，已半载有余，脉沉而躁数，寸脉盛，舌红，唇黯红。此郁热扰心，心神不宁。予：僵蚕9g、蝉蜕4g、姜黄6g、川大黄3g、豆豉10g、焦栀子8g、连翘10g、生甘草6g，6剂后已可不服安定睡5～6小时，心烦大减。上方去川大黄，加柏子仁5g、麦冬9g、丹参15g，8剂，症除脉已不躁数。嘱服天王补心丹善后。今已1载余，睡眠正常。
原按 心经热盛而心烦失眠者，必先泻心火，火除心神自安。若心火盛而脉沉躁数者，又属心经郁火，清心火时，必加透热之品。若火未清而骤予安神之品，则火更郁伏难愈。［田淑霄，李士懋. 升降散及临床运用. 河北中医学院学报，1994，9（1）：40-44］
案12 外感发热（薛伯寿医案）
曹某，男，24岁，2013年4月12日初诊。发热3天，体温最高39℃，既往肾病综合征病史5年，现口服“醋酸泼尼松1.25mg/日，顿服”治疗。就诊于北京协和医院，查血常规：白细胞10.24×109/L，中性粒细胞百分比0.666，淋巴细胞百分比0.244，红细胞3.9×1012/L，血红蛋白118g/L，红细胞压积34.1%；血总蛋白31g/L，白蛋白12g/L，天门冬氨酸氨基转移酶73u/L，总胆汁酸12.3μmol/L，血肌酐157μmol/L，尿素14.02μmol/L，尿酸545μmol/L，无机磷1.50mmol/L，总胆固醇9.20mmol/L，甘油三酯2.00mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.65mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.54mmol/L；超敏C反应蛋白109.37mg/L；前蛋白15mg/L。24小时尿量290ml，尿总蛋白2420.7mg/L，24小时尿蛋白总量0.70g/24小时。尿红细胞（潜血）80Cells/ul；尿红细胞数量31.2/ul；尿白细胞数量31.6/ul；管型数量8.1/ul；上皮细胞数量31.6/ul；细菌数量60.1/ul。予抗生素（具体用药及用量不详）静滴。现症：发热无汗，周身酸痛，右下肢痛甚，行走困难，坐轮椅来诊。咽痛而干，偶咳无痰，口干口渴，恶心，纳食减少，头晕不痛，大便干，2日一行，尿少色黄，24小时约300ml，双下肢浮肿至膝。查：血压：120/100mmHg。咽部充血，扁桃体无肿大，舌淡红苔薄黄略腻，脉浮细数。证属温邪上受，表里郁闭，治以透表宣郁、表里双解，处方：银花15g，连翘15g，荆芥穗8g，牛蒡子10g，蝉蜕6g，僵蚕9g，姜黄8g，酒大黄5g，柴胡20g，黄芩10g，芦根15g，炒栀子10g，淡豆豉15g，猪苓10g，茯苓10g。3剂。二诊：服上药2剂发热即退，周身酸痛、头晕消失，步行来诊。咽已不痛，咳嗽已止，口干口渴减轻，仍恶心纳差，大便稀，每日5至6次，无腹痛。尿量增多，24小时约800ml。双下肢浮肿、沉重乏力明显减轻。舌质暗红苔薄黄，脉沉细。续用柴胡18g，黄芩10g，法半夏9g，太子参10g，沙参12g，猪苓12g，茯苓12g，泽泻15g，麸炒白术10g，益母草10g，白茅根18g，蝉蜕5g，连翘15g，生姜3片，炙甘草8g。14剂调治。
原按 本例病人既往肾病综合征病史5年，体质素虚。此次发热脉症合参，证属温邪上受，表里郁闭。表气郁闭，热不得越，则发热无汗，周身酸痛，右下肢痛甚，咽痛而干，偶咳无痰，口干口渴。里气郁结，秽浊阻塞，则恶心，纳食减少，头晕不痛，大便干；气机升降失调，水道不通，则尿少色黄，双下肢浮肿。治疗以升降散升清透邪，降浊逐秽清里；配伍银翘散加减，辛凉疏风透表；黄芩、栀子豉汤、柴胡宣郁解热；猪苓、茯苓利尿清热祛邪，总以透表宣郁、疏通里气、表里双解为要，故二剂药热退，尿量增，继以小柴胡汤、五苓散加减治疗原发病。［杨光，薛燕星. 薛伯寿运用升降散加减治验五则［J］. 光明中医，2015（06）：1288-1290.］
医案
案13 腰凉恶风（薛伯寿医案）
张某某，女，59岁，2013年4月12日初诊。自觉腰部发凉、怕冷恶风一年，不伴腰痛，受风则鼻塞、流涕、周身酸痛不适。咽部疼痛、如物梗阻，夜间症状加重，口干不苦，纳食可，食后胃脘、两胁肋部胀满，大便2～3日一行，偏干。夜眠安，平素性情急躁，怒时口唇青紫。双下肢有牛皮癣病史，近日皮损向外蔓延扩大，瘙痒甚。舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。证属气郁血滞，痹阻不通，治以理气活血，泻浊通络，处方：蝉蜕6g，僵蚕8g，姜黄8g，酒大黄3g，黄芪18g，女贞子10g，赤芍10g，防风9g，牛蒡子9g，荆芥穗8g，连翘15g，蒲公英12g，土茯苓15g，白鲜皮15g，苍术10g。7剂。
二诊：药后腰部发凉、怕冷恶风明显减轻，咽痛消失，大便转畅，下肢皮损面积显著缩小，瘙痒减轻，仍口干，食后两胁肋胀满，舌质暗红，苔薄白，脉沉细弦。处方：蝉蜕5g，僵蚕8g，郁金10g，炒栀子10g，黄芪18g，女贞子10g，菟丝子10g，赤芍10g，防风8g，黄精15g，当归10g，浙贝母10g，连翘15g，荆芥穗8g，牛蒡子9g，白鲜皮15g。7剂。药后随访，腰部发凉、怕冷恶风、口干消失，已无食后两胁肋胀满，下肢皮损明显好转，瘙痒未作。
原按 本例辨证属于气郁血滞，痹阻不通，用升降散调畅三焦气机，增黄芪赤风汤益气活血，祛风通络之功，加用荆芥穗、连翘、土茯苓、白鲜皮、苍术祛湿泻浊、清热解毒。二诊诸症减，守法加女贞子、菟丝子、黄精、郁金、炒栀子养血滋阴，疏肝达郁收功，疗程中未用温热药物而腰凉怕冷止，且对牛皮癣有明显疗效［3］。［杨光，薛燕星.薛伯寿运用升降散加减治验五则［J］. 光明中医，2015（06）：1288-1290.］
【功效与作用】滋补肝肾、明目乌发。属补虚药分类下的补阴药。
【临床应用】用量6～12克，煎汤内服；或入丸剂；外用：适量，敷膏点眼。用治肝肾阴虚而致耳鸣、耳聋、头晕、腰膝酸软、须发早白等。
【使用禁忌】脾胃虚寒及肾阳不足者禁服。效力和缓宜少量久服。
【配伍药方】①治脂溢性脱发：女贞子、何首乌、菟丝子、当归各10克。水煎服，每日1剂，连服2个月。(《四川中药志》1979年》
②治阴虚骨蒸潮热：女贞子、地骨皮各9克，青蒿、夏枯草各6克。煎服。(《安徽中草药》)
③治白细胞减少症：炙女贞子、龙葵各45克。煎服。(《安徽中草药》)
④治风热赤眼：女贞子不拘多少。捣汁重汤熬膏，净瓶收固，每用点眼。(《济急仙方》)
⑤治视神经炎：女贞子、草决明、青葙子各30克。水煎服。(《浙江民间常用草药》) ）
【功效与作用】清热燥湿、祛风解毒。属清热药下分类的清热燥湿药。
【临床应用】用量4.5～9克，内服煎汤，治疗湿热疮毒、黄水疮、湿疹、风疹、疥癣、疮癞、风湿痹、黄疸尿赤等症。外用适量，煎汤洗或研粉敷。
【使用禁忌】虚寒证禁服。
【配伍药方】①治皮肤湿疹、皮肤瘙痒：白鲜皮、苦参各90克，为水丸。每服6克，日2次，温开水送服。并可单用白鲜皮适量，煎汤，外洗。每日1～2次。(《青岛中草药手册》)
②治鹅掌风：用白鲜皮入口嚼烂，手搓之。(《万氏秘传外科心法》)
③治急性肝炎：白鲜皮9克，茵陈15克，栀子9克，大黄9克。水煎服。(《内蒙古中草药》)
④治产后风虚：白鲜皮、独活各90克。为粗末，酒、水各二盏，煎取二盏。分三服。或单用白鲜皮亦妙。(《卫生易简方》)
⑤治外伤出血：白鲜皮研细末，外敷。(《宁夏中草药手册》) ）
医案
案14 腮腺炎合并脑膜炎（李士懋医案）
刘某，男，11岁。5日前患腮腺炎，右耳下腮腺肿大，高热不退，合并脑膜炎，神识昏昧，体温40.5℃，邀余至医院诊治。脉沉躁急而数，舌绛红苔薄黄干，大便2日未解。此少阳郁热内传心包。予升降散合栀子豉汤，加青蒿10g、黄芩8g、板蓝根10g、马勃3g、薄荷4g、连翘15g。2剂神清热退，颊肿渐消。
原按 此症为热郁气分，气滞不达，郁热不得外透，逼热入营，而见神识昏昧。升降散合栀子豉汤，升清降浊，透达气分之郁热。气机畅通，郁热自可外达而解。王孟英曰：“凡视温证，必察胸脘，如拒按者，必先开泄。”“虽舌绛神昏，但胸下拒按，即不可率投凉润，必参以辛开之品，始有效也。”柳宝诒云：“凡遇此等重症，第一先为热邪寻出路。”邪虽入营，亦必求其透转。升降散合栀子豉汤，升清降浊、辛开苦降，旨在疏理气机，使陷入心包之热得以透转。若率用凉润，反引邪深入。王、柳二公之言当细玩味。［田淑霄，李士懋. 升降散及临床运用. 河北中医学院学报，1994，9（1）：40-44］
【功效与作用】清热解毒、除骨蒸、截疟。属清热药下分类的清虚热药。
【临床应用】用量6～12克，煎服，入煎剂宜后下。用治温病、暑热、骨蒸劳热、暑邪发热、疟疾、痢疾、阴虚发热、疮痒、湿热黄疸等。
【使用禁忌】产后血虚，内寒作泻，及饮食停滞泄泻者，勿用。
【配伍药方】①治中暑：青蒿嫩叶捣烂，手捻成丸，黄豆大。新汲水吞下，数丸立愈。(《本草汇言》)
②治暑毒热痢：青蒿叶30克，甘草3克。水煎服。(《圣济总录》)
③治温疟痰甚，但热不寒：青蒿60克(童子小便浸，焙)，黄丹15克为末。每服6克，白汤调下。(《仁存堂经验方》)
④治鼻中衄血：青蒿捣汁服之，并塞鼻中。(《卫生易简方》)
⑤治聤耳脓血出不止：青蒿捣末，绵裹纳耳中。(《圣惠方》)
⑥治牙齿肿痛：青蒿一握，煎水漱之。(《济急仙方》)
⑦治瘊子：新汲水按青蒿汁，调蛤粉敷之。(《百一选方》)
⑧治蜂螫人：嚼青蒿敷之。(《肘后方》) ）
（ 马勃：性平，味辛。归肺经。
【功效与作用】清肺、利咽、止血。属清热药下属分类的清热解毒药。
【临床应用】用量1.5～6克，煎服或入丸散；外用适量，敷患处或作吹药。用治风热郁肺咽痛、咳嗽、音哑；外治鼻衄、创伤出血。
【药理研究】有止血、抗菌作用。
【使用禁忌】风寒伏肺咳嗽失音者禁服。
【配伍药方】①治咽喉肿痛，咽物不得：蛇蜕皮一条(烧令烟尽)，马勃0.3克。上件药细研为散，以绵裹3g，含咽津。(《圣惠方》)
②治骨鲠于喉：马勃、白矾灰、牛蒡子(炒)、陈皮(去白，焙)各15克。为细末。用浆水丸如樱桃大。口中含化下。(《圣济总录》)
③治久嗽：马勃，不以多少，为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服二十丸，汤送下。(《普济方》马勃丸)
④治失声：马勃、马牙硝等分。研末，砂糖和丸，芡子大。噙之。(《纲目》引《摘玄方》)
⑤治积热吐血：马勃，为末，砂糖丸如弹子大，每服半丸，冷水下。(《袖珍方》)
⑥治痈疽：马勃擦粉，米醋调敷即消；并入连翘少许，煎服亦可。(《本草汇言》引《外科良方》) ）
附：郁热的临床特征
掌握了郁热的特征，就可灵活运用升降散，而不为其纷纭繁杂的症状所惑。下面从脉、舌、神色、症分述之。
其一：脉 郁热的典型脉象是沉而躁数。脉何以沉？……郁热的一个重要病理改变就是气机郁结，使气血不能外达以充盈鼓荡血脉，故尔脉沉。正为《四言举要》所云：“火郁多沉。”脉之沉伏程度，与气机郁结程度成正比。气郁轻者，脉不浮，可中取而见，如杨栗山云：“凡温病脉，不浮不沉，中按洪长滑数，右手反盛于左手，总由怫热郁滞，脉结于中也。”此即指气郁较轻者。气郁重者，脉不仅不浮，反而见沉、见伏，甚至脉厥。如《温病条辨·卷二·六条》：“邹日明温病……脉沉伏，或并脉亦厥”，此即气郁极重而致脉厥者。
脉何以躁？因热邪郁伏于内使然。热为阳邪，主升、主动，气机郁结，热伏于内，必不肯宁静，躁动不安，奔冲激荡，扰动气血，故脉躁数急迫。如《医家心法·诊法》云：“怫郁之脉，大抵多弦涩凝滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。”若郁闭重者，气血滞泣。脉可呈沉小、沉细、沉涩、沉迟乃至脉厥，例《伤寒论·208条》“阳明病脉迟”。
热郁脉之沉小、细、涩、迟、厥，有类虚寒，然断不可误为虚寒。对此，杨栗山曾告诫曰：“凡温病内外有热，其脉沉伏，不洪不数，但指下沉涩而小急，断不可误为虚寒。”二者区别关键在于沉候有力无力，沉取按之无力者，即为虚寒，若沉取按之躁急有力者，即为实热。正如《四诊抉微》曰：“阳气微，不能统运营气于表，脉显阴象而沉者，则按久越微；若阳郁不能浮应卫气于外，脉反沉者，则按久不衰。阴阳寒热之机，在于纤微之辨。”
其二：舌 郁热之舌当红，因气机郁结，邪热不能外达而上灼，故尔舌红。由于郁热的轻重不同，舌红的程度亦有差异。轻者舌微红或仅舌尖红或舌尖部有晶莹突起之红点为粟状；重者全舌皆红，甚至舌绛少津，极重则舌绛干敛。但某些特殊情况下，如大出血、血液病严重贫血、大量输液等，郁热虽盛而舌淡，此时之淡舌不以虚看，当舍舌从脉。
若因湿浊壅塞阻滞气机而导致郁热者，舌苔当厚腻而舌质红。湿未化热则苔白；湿初化热则苔白腻微黄；湿已化热则苔黄腻；湿已全部化热化燥则苔干黄或黑而起芒刺；若湿未化而津已伤者，则苔白厚而干或如积粉，舌质深红或绛紫。
其三：神色 郁热上冲则面赤，然因气滞而气血不畅，故面虽红而有暗滞之感，郁重者，可面色青紫而暗滞。其神，可心烦少寐，或心中躁扰不宁，或嗜语、狂躁、神昏。若因湿遇热伏者，可神情呆滞、嗜睡、朦胧。
其四：症 郁热的症状特点是，内呈一派热象，外呈一派寒象。气机郁滞，阳郁不达，外失阳之温煦，故外呈寒象，如恶寒恶风、肢厥腹冷等；热邪郁伏于内，故内呈热象，如身热、烦渴、胸腹灼热、口秽气粗、溲赤便结等。热扰于心则心烦、昏谵、狂乱；热迫于肺则咳喘、气粗；热郁少阳则口苦、咽干、目眩、胸胁苦满；热淫于肝则动风；热邪迫血妄行则动血发斑；郁热上冲则面赤目赤、咽痛头痛、头汗；郁热下迫则小便赤涩、协热下利或热结旁流等。
以上诸项特点中，以脉沉而躁数最关紧要，其次为舌，若见沉而躁数之脉，舌质又红者，即可诊为郁热。至于症状，千差万别，只作参考，所谓外寒内热，仅指典型郁热证而言，多数没有外寒的表现，不可因无外寒而否定郁热的存在。
郁热的治疗
因为郁热证的病机，一是气机郁滞不畅，二是热郁于内不能透达，所以针对上述病机，则郁热证的治疗原则为宣畅气机，清透郁热。
如何宣畅气机？原则是祛其壅塞，展布气机。因造成气机不畅的原因众多，六淫外袭、或痰湿、瘀血、食积、腑实等壅塞气机者，须祛邪以畅达气机，若情志怫郁而气机不畅者，则须行气理气以疏达气机，若正气虚馁而气机不畅者，又宜扶正以畅达气机。总之，要针对造成气机不畅的原因，有的放矢。
如何清透郁热？“热者寒之”，里有热邪，故当以寒凉之品清之。但清热时，一定要勿过寒凉，因过寒则遏伏气机，则热邪更不易透达，当选用寒而不遏之品清热最宜。经云：“火郁发之”。热郁亦即火郁，亦当发之，所以在治疗郁热证时，当以发之为首务，而清居其次。
升降散善能升清降浊，行气活血，透发郁热，不仅为治温之总方，亦为治郁热之总方。故凡郁热者皆可以升降散主之。
由于致郁原因各异，热邪轻重之殊，正气强弱不同，故临床使用升降散时，尚须依据病情灵活化裁。因湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、菖蒲等；温邪袭肺致郁者，加豆豉、栀子皮、连翘、薄荷、牛蒡子等；情志怫郁致郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等；瘀血而致热郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、紫草等；痰浊蕴阻致热郁者，加瓜蒌、川贝、黛蛤散、杏仁、竹沥等；食积中阻而热郁者，加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等；阳明腑实热郁者，加芒硝、枳实；郁热重者加石膏、知母、黄芩等；热郁津伤者加芦根、花粉、石斛等；热郁兼气虚者，去大黄加生芪、党参、升麻、柴胡等；肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、苦丁茶、胆草、栀子、石决明等。总之，应用广泛、加减颇多。
郁热经治疗透达之后，可见身热反剧，面赤、口渴反增等现象，此非病情加剧，乃郁热外达，肌表之热反呈显露之象。判断郁热已然外透的主要标志有五：一为脉由沉伏渐转浮起，由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象；二为舌由绛紫干敛转红活而润；三为周身，四肢由逆冷转温；四为神识由昏昧转清；五为由无汗转周身之正汗。［田淑霄，李士懋. 升降散及临床运用. 河北中医学院学报，1994，9（1）：40-44］