中医医案 | 再见天下第一痛
患者谭某，女，60岁，因「左面部疼痛16个月」于2020-10-12就诊。
简要病史：患者2019年6月开始无明显诱因出现左侧颌面部疼痛，部位在颧骨与下颌角之间区域，程度十分剧烈，张口、咀嚼、洗脸、刷牙时均极易诱发，夜间休息时亦时有发作，以致于夜不能寐，无局部红肿，无面部及耳部皮疹，起初到某口腔医院就诊，行口腔内治疗（根管治疗等，具体不详）后症状无好转，遂转至湘雅二医院疼痛科就诊，行考虑为「三叉神经痛」，建议住院手术治疗，患者拒绝，该院遂开具「卡马西平片 200mg q8h」口服，患者服用后出现头晕、行走不稳，遂停服，改用「普瑞巴林胶囊 75mg bid」，服用后疼痛明显好转，但仍间断发作，一旦漏服此药则疼痛必发，痛至失声哭泣，患者遂不敢再遗忘服药。
患者2019年7月曾来小湛门诊就诊，曾予她中药方治疗20余剂（多次调方，以芍药甘草汤合傅青主引火汤为主），继续服用普瑞巴林，疼痛频率减少，后尝试将普瑞巴林减为每天1粒，疼痛每日发作1-3次，主要在刷牙、接触冷水刺激时诱发，但程度明显减轻，可忍受。
期间查头部磁共振+三叉神经显像，示三叉神经走行区及附近血管未见明显异常。
因中药服用不便，加之服后时有腹泻现象，患者停服中药，继续服普瑞巴林75mg/天。
2020年8月患者疼痛再次加重，又将普瑞巴林加至75mg bid，但加量后仍频发达每日10余次，且程度剧烈。
2020-10-11患者发来微信求助（截屏如下），于次日来门诊面诊。
2020-10-11微信求助
中医刻诊：患者精神尚可，冷热正常，出汗正常，无口干口苦，诉易口腔溃疡，无头晕头痛，无胸闷心慌，无腹痛，食欲偏亢，大便正常，睡眠一般，舌红苔白腻，左脉滑、稍数、稍沉，右脉滑、稍数，颌面部疼痛VAS评分8-9分。
中医处方及后续调方：考虑火郁少阳夹浊，予清少阳之热，兼化湿浊，5剂，具体方如下：
2020-10-12处方
2020-10-19复诊，诉服药后疼痛发作次数有所减少，但仍较频，大便变稀，余况同前；遂将原方去掉苍术、白芷、陈皮、川楝子，合用瓜蒌红花甘草汤（以下简称「瓜红草方」），5剂，具体如下：
2020-10-19处方
2020-10-26复诊，诉疼痛仍频繁，脉沉稍涩，余况同前；患者素来舌质甚红，令人印象深刻，前方不效，小湛遂转而考虑血分伏热，治以清血热为主，并重用生甘草至60g，因此方较为苦寒，仅予3剂探路，具体方如下：
2020-10-26处方
2日后患者电话告知服中药后腹泻严重，遂嘱停用，随后患者因常需外出，仅服用「普瑞巴林胶囊75mg bid」及「甲钴胺片500mg tid」，疼痛每日频作，甚苦恼。
2020-11-30患者再来复诊，表现同前，舌仍红、苔黄腻，脉偏数、寸关浮；小湛想起前几日曾与一中医同道交流「瓜红草方」之心得，同道曰该方必须重用瓜蒌，遂以此方为主，用瓜蒌60g，加黄连、丹皮清热，先予3剂，具体方如下：
2020-11-30处方
2020-12-05复诊，患者欣喜难掩，诉服上方后颌面疼痛之频次、程度均大为好转，每日发作1-2次，疼痛VAS 2分，刷牙、咀嚼时均不再有痛感，遂将原方中瓜蒌加至90g，5剂，乘胜追击。此次复诊才拍了舌象（附于后）。
2020-12-14复诊，一周余来仅发作1次，嘱其将普瑞巴林减量至1粒/天维持，中药守方5剂。
2021-01-12复诊，面部疼痛已无发作，有时有口腔溃疡，遂依「火郁发之」之意，将原方加升麻15g，12剂巩固，具体如下：
2021-01-12处方（后又加开5剂）
2021-03-08患者微信告知2月余来疼痛完全消失，询问是否可以停用普瑞巴林，小湛回复可以尝试停掉。
2021-03-17患者告知已停用西药，至今安然无恙。
按语：三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是最为常见的颅神经（第5对）病变，表现为阵发性的刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，有「天下第一痛」之称。
TN通常为人群散发，少有家族聚集性，有经典型（classical）与继发性（secondary）之分，经典型TN最多由临近血管接触压迫所致，无明确血管关系的称为三叉神经病理性疼痛（trigeminal neuropathic pain，TNP）；继发性者多因颅内肿瘤、炎症、多发性硬化、血管畸形、岩骨畸形所致。
TN的长期治疗药物首选卡马西平和奥卡西平，若不能耐受者，可选普瑞巴林、加巴喷丁、苯妥英钠等其他抗癫痫药，以及一些三环类抗抑郁药；若药物治疗效果不佳、难以耐受药物副作用，或影像检查明确有责任血管压迫神经者，可首选微血管减压术（MVD）治疗；另外，针对三叉神经近脑干端的伽马刀放射治疗、深部脑刺激术、运动皮层调节性刺激术也可供替代应用，但术后均有一定的复发率。
本案患者诊断考虑为经典型三叉神经痛，主要累及第三支（V3，下颌支）；有研究显示通过高分辨率MRI DRIVE序列可以相当准确（敏感度95%，特异度87%）地评估三叉神经的压迫程度，从而预测MVD手术的获益；本案患者的MRI结果未见到显著压迫，未进行针对三叉神经更精确的影像评估，手术效果尚不好预测。
患者服用普瑞巴林后效果仍不理想，且畏惧西药副作用，故希望结合中医治疗。
起初从少阳经论治，用柴胡、黄芩、川楝、郁金清其郁火，先不论是否影响最终疗效，至少说明小湛审证粗陋、用心不精。
患者面痛部位在左侧颧下及下颌之间，初发时误以为是牙痛，累及的主要是三叉神经V3支，经络辨证定位何处？
且看《灵枢·经脉》篇中：「三焦手少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人，前交颊，至目锐眦。」
而「大肠手阳明之脉……其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。」
很显然，三叉神经V3支主要循行于手阳明大肠经的面部分支，故本案用药宜从阳明经入手。小湛后续所用寒药以黄连、丹皮、升麻为主，因诸品皆入阳明也。
患者全舌质红似绛，考虑血分亦热；病位在上，脉数而寸脉浮，故用方总以清热为基调；或有同道曰温病方有气分血分之辨，内科杂病则无，此胶柱鼓瑟之说，不必拘泥。
后来所用「瓜红草方」，首载于明代医家孙一奎的《医旨绪余》，该书中以此方治带状疱疹疼痛案例一则，用「大瓜蒌一枚，重一、二两，连皮捣烂，加粉草二钱，红花五分」，现代医家何绍奇先生定名为「瓜蒌甘草红花汤」，如今流传已广，效验颇多，最常用于带状疱疹神经痛，为中医皮科界同道们所熟知，小湛只是试用于TN。
全瓜蒌大者一枚，用量独重，正是关键所在；瓜蒌乃开痹化痰除烦之品，似乎并非神经掣痛之首选；唯叶天士在《本草经解》中注瓜蒌「甘寒之性，善解阳邪」，结合本案患者热象显著，或可提供些许启示；换一个视角来看，「瓜红草方」作为带状疱疹神经痛之专方，一方面当以辨寒热虚实为本，另一方面又当取其整方协同之力，确实值得研索。
国医之术，之所以求之甚难，大抵因其论述晦涩久远，言众而歧繁，又多有含糊无界、莫衷一是之辞。这般苦衷，多少人如无头苍蝇，四处碰壁而不能入门。然岐黄兴衰，终为荣损俱同之事，故诸同道当摈弃门户，互通有无，切莫做那秘而不宣、抱残守缺之人啊！
2020-12-05舌象
同道学友指导小湛用方
A Thousand Miles Vanessa Carlton
还记得这首老歌吗？
参考文献：
Bendtsen L,et al. Advances in diagnosis, classification, pathophysiology, and management of trigeminal neuralgia. Lancet Neurol. 2020 Sep;19(9):784-796.
Ruiz-Juretschke F, et al. Predictive value of magnetic resonance for identifying neurovascular compressions in trigeminal neuralgia. Neurologia. 2019 Oct;34(8):510-519.