不容忽视椎体强化术后的集簇现象
骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病，其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性增加，骨强度下降，易发生骨折。与年龄、性别、种族等因素密切相关，绝经后妇女多发。其可分为原发性和继发性，临床上原发性骨质疏松症导致的骨折较为常见，而继发性比如激素诱导的骨质疏松性椎体压缩骨折相对少见，最近，北京大学第一医院李淳德教授团队发表在Spine的病例报道介绍了一例激素诱导的骨质疏松性椎体压缩骨折患者4个月内连续进行了6次共13个椎体的强化术，如对这一“集簇性”骨折现象（Cluster phenomenon）不了解的话，代价将是惨重的，也容易引起医疗纠纷。
椎体强化术（PVP或PKP）可稳定椎体、快速缓解疼痛并早期下床活动，已常规应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者中。但应用椎体强化术治疗糖皮质激素诱导性骨质疏松症（Glucocorticosteroid-Induced Osteoporosis，GIOP）引起的椎体骨折尚缺乏足够的临床证据。研究发现，GIOP患者椎体强化术后椎体再骨折的风险比原发性骨质疏松患者高得多（高4倍）。
李淳德教授介绍的这例患者为63岁女性，因肺部真菌和巨细胞病毒感染在北京大学第一医院呼吸科抗感染治疗。其绝经后12年，有2年原发性干燥综合征合并肺纤维化病史，且一直应用阿仑膦酸钠、补充钙和维生素D预防性抗GIOP治疗。住院期间，无明显外伤病史出现严重腰痛，严重影响生活质量，辅助检查提示严重骨质疏松（左侧脊柱, 左髋和右髋T值分别为−2.77, −2.82和 −2.51），T12和L2椎体新鲜压缩性骨折，考虑到患者肺部感染不宜长期卧床，与患者充分沟通后，他们给予患者T12和L2椎体PVP术，术后疼痛明显缓解，可下地活动，但不幸的是，在第一次PVP术后短短的4个月内患者又接受了5次PVP术，从T5–L5共13个椎体完成了PVP术，初始PVP术后11例再骨折椎体包括3处远端骨折、4处相邻水平骨折、1处钳夹形骨折和3处强化椎体的再骨折。每个PVP手术的平均间隔时间为23.6天，且毋庸置疑，患者的花费也是巨大的。但幸运的是，第6次PVP术后6个月未再出现椎体骨折，且肺部感染也已治愈。
图示：6次PVP手术前后患者情况
图示：第一次、第二次PVP术前和第六PVP术后的X线片，从T5–L5椎体全部被强化。
图示：从A-G分别提示每一次PVP术前的MRI片。
无独有偶，早在1993年，美国学者Kaplan教授团队就注意到这一临床问题，并将研究结果发表在Clin Orthop Relat Res上，其报道了8例病人，在8个月内首次压缩骨折后，发生至少5例自发性胸腰椎压缩性骨折，且大多数患者接受慢性糖皮质激素治疗。Kaplan教授定义的脊柱压缩性骨折的“集簇现象”为：8个月内连续发生5处以上的椎体压缩性骨折。
2004年，Donovan教授团队报道了一位有19年系统性红斑狼疮病史的GIOP女性患者，接受L2 PKP治疗OVCF，并在术后8天经历了T11、T12、L1、L3、L4和L5的集簇性再骨折，此例患者最后选择了保守治疗。
图示：PKP术前MRI（A）和术后8日的MRI（B），箭头示再次骨折的椎体。
总结：
1. 脊柱压缩性骨折的“集簇现象”为：8个月内连续发生5处以上的椎体压缩性骨折。
2. 当椎体强化术（PVP或PKP）治疗糖皮质激素诱导性骨质疏松性椎体压缩性骨折患者时，术前应充分沟通交代有发生“集簇现象”的可能性，应引起临床重视，避免医疗纠纷。
参考文献：
Spine 2013;38:E1628–E1632
Clin Orthop Relat Res 1993;297:161–7
J Bone Miner Res 2004;19:712–3
作者简介：李永超，同济大学医学院博士在读，师从彭宝淦、谭军教授。以第一作者发表论文8篇 (其中SCI 3篇)，曾获得扬州市医学新技术引进奖一等奖，Spine脊柱微信公众号发起者。