马老师治疗妊娠胆汁淤积症一例 -- 马氏妇科

沙澜

初诊：2016年8月11日。林某某，30岁。二胎孕28+6W，发现胆汁酸升高就诊。

第一胎有妊娠胆汁瘀积症病史，曾在外院治疗，给予“思美泰针、熊去氧胆酸片”治疗，效果不佳，来马老师门诊中药调理，直至自然分娩一健康婴儿，所以此次妊娠定期监测总胆汁酸，一发现升高便马上来马老门诊就诊，要求中药调理降胆汁酸。5月20日查总胆汁酸12.5umol/L，8月10日查总胆汁酸33umol/L，总蛋白62.7g/L，白蛋白35.3g/L，左肾小结石。无皮肤黄染，无皮肤瘙痒，无阴道出血，无腹痛，无腰酸，胃纳可，夜寐安，二便调，生育史0-0-0-0，否认肝炎病史。舌淡红，苔薄白，脉滑。

西医诊断：妊娠期胆汁淤积症。

治则：疏肝清热利湿。

方药：金钱草15g  茵陈10g  制大黄10g  炒栀子10g  平地木15g  鸡骨柴15g  炒黄芩6g  柴胡10g  赤芍10g  枳壳6g  郁金10g  丹皮10g，7剂。

二诊：2016年8月18日。大便溏，1天1-2次。复查总胆汁酸44umol/L,总蛋白60.9g/L，白蛋白33.5g/L，直接胆红素3umol/L，间接胆红素5umol/L。舌脉如上。

方药：中药守上方加木香10g、川楝子10g，7剂。

三诊：2016年8月25日。便溏，日解2次，复查总胆汁酸21umol/L,总蛋白63.3g/L，白蛋白34.8g/L，碱性磷酸酶116U/L。舌脉如上。

方药：中药守上方，7剂。

四诊：2016年9月1日。便溏，日解2次，复查总胆汁酸25umol/L,总蛋白62.9g/L，白蛋白33.9g/L，碱性磷酸酶124U/L。舌脉如上。

方药：中药守上方加丹参10g，7剂。

五诊：2016年9月8日。现孕32+6W便溏，日解2次，口唇红。复查总胆汁酸78umol/L，总蛋白57.1g/L，白蛋白30.8g/L，碱性磷酸酶122U/L。舌淡红，苔薄白，脉滑。

方药：茵陈12g  炒白芍10g  炙大黄10g  柴胡10g  枳壳10g  金钱草15g  赤芍10g  平地木20g  鸡骨柴20g  郁金10g  丹参15g，7剂。

六诊：2016年9月14日。复查总胆汁酸18umol/L，总蛋白55.8g/L，白蛋白31.3g/L，碱性磷酸酶165U/L。舌脉如上。

方药：中药守上方，5剂。

七诊：2016年9月21日。复查总胆汁酸30umol/L，总蛋白59.1g/L，白蛋白32.1g/L，碱性磷酸酶124U/L。舌脉如上。

方药：中药守上方加炒黄芩10g、大腹皮10g，7剂。

八诊：2016年9月29日。孕37w，总胆汁酸18umol/L。舌脉如上。

方药：中药守9月8日方加炒黄芩10g、丹皮10g，7剂。

九诊：2016年10月6日。孕35+6W，总胆汁酸30umol/L，白蛋白33.08g/L。舌脉如上。

方药：中药守上方加赤芍10g，7剂。

按语：妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，主要危害胎儿，该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险与病情程度相关。

胆汁酸是脂类食物消化必不可少的物质，是机体内胆固醇代谢的最终产物。初级胆汁酸随胆汁流入肠道，在促进脂类消化吸收的同时，受到肠道(小肠下端及大肠)内细菌作用而变为次级胆汁酸，肠内的胆汁酸约有95%被肠壁重吸收(包括主动重吸收和被动重吸收)，重吸收的胆汁酸经门静脉重回肝脏，经肝细胞处理后，与新合成的结合胆汁酸一道再经胆道排入肠道，此过程称为胆汁酸的肝肠循环。

祖国医学无“妊娠期肝内胆汁淤积症”的记载，妊娠胆汁酸升高当属“妊娠黄疸”范畴。《金匮要略》记载“黄家所得，从湿得之”。湿邪日久化瘀，瘀久化热，湿热搏结，不得外越。故马老师从利湿着手，从肝胆经论治，选茵陈蒿汤或四逆散加减治疗。茵陈蒿汤以通泄瘀热，清利湿热，使邪去有路，则胆自利；四逆散调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾；平地木利湿退黄；鸡骨柴解毒利湿；黄芩清热燥湿，解毒安胎；金钱草散瘀消肿,利湿退黄；木香能行气调中宣泄；莲房消瘀安胎；赤芍清热凉血，散瘀；郁金行气祛瘀；丹皮清热，活血散瘀；丹参活血祛瘀，理气；诸药合用清热利湿，行气化瘀，使瘀热除，湿邪化。因ICP容易引起胎儿宫内缺氧缺血，胎儿宫内生长迟缓，甚至胎儿猝死，故马老师加用适量的活血化瘀药，达到祛瘀生新的目的，以防母病及子。集众药之力，清热利湿与活血化瘀并举，使湿邪祛，胎自安。

患者自诉经验总结：1.降总胆汁酸中药比西药效果好；2.注意休息，忌口，荤少素少，控制饮食；

根据胆汁酸的肝肠循环理论，马老师要求患者在服药期间保持大便稀软，以减少胆汁酸的重吸收。