重症MRSA万古霉素治疗早期AUC达标难？一种新方法可大幅提高达标率
万古霉素是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的标准治疗，但达到最佳药动学指标一直是挑战。尤其是危重病患者，不仅尤其容易发生感染不良结局，且急性肾损伤（AKI）风险更高，治疗早期精确给药至关重要。
2020年12月，发表在《Pharmacotherapy》的一项研究，在重症MRSA患者中探讨了与经验性给药相比，首剂万古霉素药代动力学是否对AUC达标更具优势？
修订后的万古霉素治疗药物监测（TDM）共识指南建议，给药策略应从监测谷浓度转向监测曲线下面积（AUC），其每日目标（假设最低抑菌浓度[MIC]为1 mg/L）为400～600 mg·h/L。
然而，治疗早期（第1天和第2天）AUC/MIC未能充分达标与MRSA菌血症和心内膜炎治疗失败相关。另一方面，AUC值大于600～650 mg·h/L与AKI相关。
危重症感染患者，一方面易于发生AKI，一方面药代动力学经常变化，可显著影响万古霉素的分布容积（Vd）和清除率（CL）。因此，在确诊或疑似MRSA感染的危重患者中，需要尽早优化万古霉素的AUC以达标。
该研究的研究者所在机构，对各类患者群体开展万古霉素AUC监测，已有多年经验。他们开发了一种给高危患者（包括危重患者）精确给药的方案，即依据首次给药万古霉素后获得的血药浓度来计算患者特异性药代动力学参数，指导进一步给药。
另外，基于群体药代动力学估计的经验给药，也可以作为初始万古霉素方案AUC达标的一种方法。
因此，研究者所在机构两种给药方法都存在，使得他们有机会比较，对于危重成人AUC达标，两种万古霉素给药策略孰优孰劣。
研究者发表在《Pharmacotherapy》的该项研究，对66例入住ICU未患AKI的成年危重患者进行了回顾性队列研究，这些患者接受万古霉素治疗，至少获得两次稳态（SS）浓度来计算AUC。
根据首次给药万古霉素后是否两次评估血药浓度，将患者分为2个队列，随后根据药代动力学（首剂药代动力学）个性化给药，或根据群体估计经验性给药。主要结果是SS时AUC达标（400～600mg·h/L）。
结果显示，与群体估计经验性给药患者相比，使用首剂药代动力学来指导后续给药可显著提高SS时AUC达标率（首剂58.6% vs经验32.4%；p = 0.033）。
与首剂药代动力学组相比，更多经验给药患者的AUC值在大范围内波动（变异系数：经验40.7% vs首剂26.1%）。两种给药方案组在SS浓度后48小时AKI没有差异。
总之，在肾功能相对稳定的危重症成人患者中，与经验性给药相比，使用首剂给药后的两次万古霉素血药浓度来计算个体化药代动力学参数，以指导后续给药的策略，与SS时与更多患者AUC达标相关。
共识指南推荐，治疗MRSA感染时，将AUC/MIC比值作为万古霉素药代动力学/药效学监测参数。该参数与万古霉素的疗效和安全性有关，尤其对MRSA并发症风险高以及因存在多种肾毒性危险因素AKI高危的危重患者具有重要意义。
总之，该研究发现，与经验给药相比，使用首剂药代动力学指导后续万古霉素给药的个体化给药方法，始终与SS时AUC达标可能性更大相关。与经验给药相比，首剂药代动力学方法提供了一种增加AUC达标可能性的方法。
未来的研究方向应是这一策略是否可应用于ICU内其他抗生素、非ICU患者群体、识别最有可能受益的患者和与首次给药后使用血药浓度的贝叶斯方法进行比较。
（选题审校：门鹏 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Pharmacotherapy. 2020 Dec;40（12）:1210-1218.
First-Dose Vancomycin Pharmacokinetics Versus Empiric Dosing on Area-Under-the-Curve Target Attainment in Critically Ill Patients
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33176005/