三仁汤《中医治法与方剂》

三仁汤(《温病条辨》)

【组成】杏仁10g 白蔻仁10g 薏苡仁24g 厚朴12g 半夏12g 通草6g 滑石18g 竹叶6g

【用法】水煎服。

【主治】湿温初起,邪留气分,湿胜热微,头痛恶寒,身重疼痛,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,舌白不渴,脉弦细而濡者。

【证析】头痛恶寒,身重疼痛,胸闷不饥,午后身热,是本方主证;湿温初起,邪留气分,湿胜热微,是此证病机;面色淡黄,舌白不渴,脉弦细而濡,是湿胜的辨证依据。湿温初起,邪犯上焦,肺失宣降,不能正常敷布津气,湿郁少阳三焦,故身重疼痛;卫阳为湿所遏,不能达表,故恶寒;清阳不能上头,反为浊阴蒙蔽,故头昏重痛;内犯胃肠,纳运失常,故胸闷不饥;此证平时并不发热,唯午后阳气得天时相助,方致午后身热;上述诸证均为湿郁表现,且有面色淡黄,舌白不渴,故属湿胜热微。

【病机】湿温,湿胜热微。

【治法】清热除湿,芳化淡渗法。

【方义】此种肺脾功能失调,湿热阻滞三焦,而呈湿胜热微机理,宜宣降肺气以开水源,燥湿化浊以复脾运,淡渗利水以祛湿邪,稍用清热药物解其郁热,才是正确的治法。此方即据此一治则配伍而成。方用杏仁宣降肺气,启上闸以开水源,合行气的厚朴疏畅三焦气机,使上焦津气畅行无阻;白蔻仁、半夏芳化燥湿,醒脾利气,恢复中焦运化;薏苡仁、滑石、通草甘淡渗湿,通调下焦,祛已停之湿;用竹叶、滑石略事清热,合而用之,能呈清热除湿功效。方中杏仁辛开于上,薏苡仁淡渗于下,白蔻仁芳化于中,分而言之,三仁照顾三焦,合而观之,辛开、燥湿、芳化亦为除湿而设,体现以除湿为主,清热为辅的配伍形式。

此证存在三个疑点,应当细为分辨。①因有头痛恶寒,身重疼痛,颇似寒伤于表。但寒伤于表其脉当浮,此证脉弦细而濡,自然不是伤寒脉象。②因有胸闷不饥,颇似食积停滞。但又兼见头痛、恶寒、身重、疼痛,显然不是食积引起。③因有午后身热,颇似阴虚,但阴虚当见舌红少苔,或两颧发赤,此证反见面色淡黄,胸闷不饥,舌白不渴,自然不属阴虚。由于此证有三个疑似证象难以分辨,容易误诊,随之而来也就可能采用三种错误治疗方法,出现三种不良后果。

若见头痛恶寒便以为是寒仿于表而用辛温发汗之法,则湿随辛温升发而从焦蒸腾上逆,上蒙清窍,出现神昏、耳聋、目瞑、不言。若见胸闷不饥便以为是食积而投苦寒泻下药,脾阳本已受困,误下更抑脾阳上升,脾气下陷,湿邪乘势从三焦内渍于肠,即成洞泄不止。若见午后身热便以为是阴虚而用滋阴之品,湿为胶滞阴邪,再用阴药柔润,二阴相合,以柔济柔,遂成痼结不解。辨证之际,必须详审。

【应用】本方是治湿温初起,湿重热轻的常用方。若卫分证象明显,可加藿香、香薷解表化湿;身热不扬,汗出不彻,可加青蒿、茵陈、佩兰增强清透作用;胸闷不饥,可加郁金、枳壳宣畅气机;湿浊胜者,可加苍术、佩兰燥湿芳化;身痛者,可加防己、蚕砂除湿宣痹;兼咳嗽、气喘者,可加麻黄、桔梗、白前宣肺止咳。对于水肿、淋证、痹证、霍乱吐泻等证,属湿热者,亦可加减用之。

前言此方证有汗之则神昏、耳聋、目瞑、不言之禁,今言咳嗽可加麻黄,岂非犯禁?须知湿热阻于少阳三焦,若用辛温之麻、桂、羌、防发汗,难免有湿受热蒸而从三焦上蒙清窍之虞,唯用麻黄则无此弊。咳嗽是因外感引起肺气不宣,津凝成痰的病理改变。加入麻黄可以宣肺展其气机,降气通其水道,利水祛其痰湿,绝无湿热蒸腾之弊。余治小儿咳嗽,见其发热不盛者,即用此方加麻黄、桔梗、枇杷叶、矮茶风,多见奇效。此无他,盖此方有宣降津气之功故也。肠伤寒、胃肠炎、肾盂肾炎、波状热等属湿重于热者,用本方加减治疗。

【歌括】

三仁杏蔻薏苡仁,朴通滑下竹叶呈,

面色淡黄胸痞闷,芳化渗湿法堪珍。

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