世界顶级大师论骨科之Warner谈肩袖损伤

当年远渡重洋，就是为了揭开心中迷惑。肱骨近端骨折到底用钢板还是髓内钉，胸腰椎爆裂骨折到底椎体内植骨不植骨，什么时侯做前方融合？开放跟骨骨折有必要穿十来枚克氏针，看起来像刺猬（乱箭穿心）吗？最少穿几根？踝关节骨折脱位，内侧副韧带到底修复不修复？膝关节单纯内侧副韧带损伤手术不手术？髋关节置换如何判断offset，怎么做好平衡？

看惯了乱糟糟的你方唱罢我登场，唱的连他们自己都不自信，我们听的也是一头雾水，丈二和尚摸不到头。反复追问，他们会着急，觉得你这个人，怎么打破砂锅问到底，我这个砂锅本来没有底，打破了大家面子上都不好看。远渡西洋，遍寻名师，读名著，努力揭开心中疑惑。在此推出世界顶级大师论骨科系列（3月8号因为临时有事，更新提前到今天）。

世界闻名肩关节大师，哈佛肩关节外科主任，我的老师 J P Warner教授于2018年5月做了一个肩袖损伤的演讲，解开了我心中很多迷雾，myths and controversies。

当时麻省总医院大骨科主任亲自致欢迎词，他讲到Warner是世界上最优秀的肩关节外科医生，他为全世界培训肩关节fellow！

西方专家演讲之前首先要阐明利益，Warner说明了自己是Wright医疗的智囊，是他们反肩关节假体的设计者，另外拥有Orthospace的股票。其实不谈这些，他也是哈佛医学院收入最高的教授，年收入500万美元。我刚到MGH，总以为自己听错了，多了一个零。

众多肩关节协会的领袖和创立者

他很喜欢肯尼迪总统的一句名言：演讲是为了改变世界

站在自己办公室看雪后的麻省总医院，远近高低各不同，比喻肩袖损伤在不同的人心中不一样

谦虚表达自己站在了众位大师的肩膀上，星河灿烂的肩关节大师群体相

引用罗斯福总统的名言：专家们意见总是难以统一

Gerber是Warner的老师，他有一句名言，如果两个人意见相同，那么其中至少一个不是外科医生。Warner用这些比喻说明肩袖损伤治疗存在巨大分歧。

18岁以上的成年人中，25%的至少有一个以上的慢性关节痛；超过65岁，这个比例变成了40%。

2015年全美关节疼痛数据中膝关节排第一，肩关节排第二。

美国每年有200-450万人因为肩袖疾病看医生，手术花费50亿美元

自2006到2012的6年期间，膝关节镜手术增加了22%，而肩关节镜手术增加了51%

不仅美国，韩国关节镜下肩袖修补手术也是剧烈增长

2009-2011年期间，哈佛医学院两大附属医院（MGH，BWH）肩关节占到了骨科总收入的20%

MGH的数据中，肩关节最高，第二是运动医学

Warner在初期1999-2006年期间完成了741例肩袖修补手术，近年来肩袖手术占到了他每年业务量的20%左右，他每年肩关节外科手术在700例左右。

肩关节疼痛到底应该怎么治疗呢？有没有统一的意见？

引用哈佛商学院教授的观点阐述应该做有价值的治疗

随便谷歌一下巨大肩袖损伤及其治疗方法，每一个搜索都有几十万条信息，如果是阑尾炎，信息不会这么多，切除就是了。

治疗方法也是多种多样，他这里罗列了十几种方法，我不一一列举了。不像某些教授只会关节镜下缝合，其他一概不懂，至于为什么缝合，长期随访怎样，也是一头雾水。

爱因斯坦名言：复杂问题简单处理，治大国如烹小鲜

第一个问题这个诊断意味着什么？病人是疼痛，无力，肌肉萎缩还是其他？

大师告诉我们：巨大不等于不可修复；病理类型很重要；病史很重要；临床症状很重要

梅奥诊所Cofield大师肩袖损伤分型，5厘米以上属于巨大肩袖损伤，我们一直沿用，对吗？？？

瑞士Gerber以独立思考著称，他就不买梅奥的账，认为定义5厘米不科学，至少人的身高不一样大，想一想也对姚明和潘长江不是一个数量级。Gerber认为涉及到肩袖两个肌腱以上的，可以定义为巨大肩袖损伤。

Collin大师调查发现医生们之间看法很不一致，4个医生甚至说手术中我能修复就不是巨大损伤，修复不了就是巨大损伤，这不是拍脑袋吗？

Warner的名言：有些手术还没有开始就已经注定失败了（some operations fail before they start)

失败后翻修手术花费将近12万美元，没有并发症的手术花费不到2万美元

到底需不需要手术？做那种手术？考虑那些因素？

需要考虑六大因素，WC指工作状态

人老肩袖坏

法国DANIEL的研究结论用了seems

肩袖脂肪浸润分期即来自这位法国教授

Gerber根据冈上肌回缩程度预测手术成功率，找到了15毫米这个关键值，独立思考，自由精神不是吹牛得来的。

Meyer验证了Gerber的观点，肌腱小于15毫米，Odds ratio是9.4；Goutallier分期越高，手术失败率越高。

Gerber一针见血的名言，为演讲的第一个高潮！

核磁共振判断肌肉脂肪化对吗？我怎么缝合完了，肌肉变好了呢。

那是因为您把回缩的冈上肌拉回来，显得变好了，不信看肩胛下肌。

30岁骨科住院医师，陈旧橄榄球损伤找Warner手术，根据脂肪浸润程度就知道无法修补了，肌肉根本不能产生收缩

进行肌腱转位手术

大师结合hamada分型回顾自己以前的病人，收益颇多。

Walch论述了Hornblower在预测不可修复肩袖损伤中的作用，成为经典

39岁男性摔伤后完全不能抬起肩关节

MRI显示肌肉健康

术后四个月肩关节功能正常，右侧为录像，显示肩关节活动各个角度完全正常

那么这个图片中71岁老年女性肩关节疼痛怎么治疗？保守治疗，问什么？

芬兰研究表明非创伤引起的肩袖损伤，55岁以上老年人康复治疗即可

又有RCT研究来支持芬兰观点

那么这个42岁男性，3年前外伤导致肩袖损伤，活动受限，应该怎么治疗

大师问：清创怎么样？部分修复怎么样？

ROCKWOOD在1995年就回答了这个问题，清创手术83%患者满意。但能长久吗？

众位大师继续研究，结果发现6年后，92%失败。

Burkart对14例病人进行部分修复，肩关节前屈增加了90度

为什么呢？

Warner等研究发现跟肩胛上神经有关系，这是本次演讲的第二次高潮！

大师手术松解肩胛上神经，松解完了一点也不痛了，不需要再修复肩袖。好比马真胜老师最近发的帖子：把点状疱疹误诊为腰椎间盘突出，很可怕。独立之思考，分辨之能力非常重要。

肌力减弱和假性麻痹怎么区别

一篇重要文献问世，照亮前进的路

这个68岁女性肩关节不能外旋，处于内旋体位

如何治疗？

补丁有没有用？

诸位名家各有心得，似乎结果还不错，独立思考一下，这些研究缺乏了什么？

83% Reversed!!! 大师对日本Mihata独立思考的卓越工作表示肯定！

Pennington说短期效果一年内看起来还不错，90%患者一年内满意

Patrick说74.6%一年内满意

大师带领的哈佛团队和Arthrex公司没有任何利益关系，不像上一篇报道一年内76%效果不错的团队，其中一个作者就是公司的。大师团队发现，这种坑爹手术患者，术后十个月61%的失败率。

BMJ医学杂志外科新手术新技术抛物线，其兴也勃焉其亡也忽焉。我的导师Jupiter也多次引用这篇经典文章，大浪淘沙，时间会检验一切。其实大人物，最怕的也是历史上被记下一笔。既然怕遗臭万年，那就应该慎之又慎，这是科学需要严谨的一个重要理由，古人还说了却君王天下事，赢得生前身后名呢。Warner说过一句话我现在还有印象“我并不想做什么轰轰烈烈的工作，只想证明某些技术是否真正有价值“。

背阔肌腱转移术，是Warner的老师Gerbr独门武功，1993年传授给他。

当时还是切开手术

Warner苦练此功，深入研究，青出于蓝而胜于蓝，于1999年获得了NEER奖章（肩关节外科最高荣誉，相当于肩关节外科的诺贝尔奖），这师徒两人做一个手术，75%-81%的患者十年以内满意，比起那些一年内失败的，可谓云泥之别。

48岁男性，工伤致残疾

术后八个月上班去了，一去就是十几年。此处应该有掌声，这才是真正的大师，世界级的大师，改变普通人命运的大师，和大忽悠们有本质的不同。

技术不断进步，我访问麻省总医院时，Warner已经用关节镜微创做这个手术了，不再常规大切口了，手术行云流水，谈笑间完成，跟台的美丽护士小姐都十分开心，跟她们聊天，大家都讨厌又臭又长的文章，满蹭蹭的手术。欧美那些一个上午搞不定一个的，还给自己找理由说做的细的教授。

不看广告看疗效，Warner做的手术，肩关节功能可上九天揽月，可下五洋捉鳖，我当时在麻省总医院学习，全世界排队找Warner手术的，已经预约到了三年以后了。特种外科医院都向他转病人。

宗师代代相传，Warner的学生Bassem在老师的基础上，更深入研究肩关节肌腱移位技术，创造了20多种新术式，成为梅奥诊所肩关节外科主任，闻名世界的肩关节外科大师。Bassem于2021年正式辞职梅奥诊所，来到麻省总医院，和老师Warner一起开创哈佛肩关节外科的新时代。一个学科，两位宗师，这是人类肩关节历史上从来没有的。比如纽约长老会只有NEER,瑞士只有Gerber。当时Warner说了一句话，如果Codmann看到这一幕，应该非常欣慰。

细致的总结是不断进步乃至独步天下的根本原因！

和反肩关节置换相结合，完美功能！

胜出必有所长，自从1934年Codmann在麻省总医院率先开展肩关节外科工作至今，Warner是唯一以为可与之媲美的大师，全世界病人排队手术，梅奥徒弟辞职归顺，王公贵族，社会名流排队就诊，成功总是有原因的，面对纷繁复杂的肩关节手术程序和康复疗程，Warner用科学的方法逐一分辨和晒别，发现了其最简单有效的方法，成为了一代宗师！某些教授学而不思，换了肩关节，肩关节一直抬不起来，抬不起来呀，抬不起来呀。

大师最后总结用的是may be，不是绝对没问题absolutely!

这张图是大师成功的秘诀，他不放过任何一个细节，用心研究每一个细节，采用哈佛医学院科学统计方法进行筛选，同时向Gerber等名师大家学习，不仅自己成为一大宗师，连自己的学生都成了世界第一医院梅奥诊所的学科带头人。

文章的结尾是大师名言：All operation may fail before you go to the operation room If the plan is poor. A sound plan is based on Evidence Measured Experience!