系统辨证 准确施治

阳微阴弦 瓜蒌薤白

□毛德西

瓜蒌薤白剂是指《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇中的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤与枳实薤白桂枝汤三方，是目前治疗胸痹心痛病的主要方药。经过多年对瓜蒌薤白剂的学习与应用，笔者有所体会，今述如下，以期与同道交流，共同提高。

整体思维 准确辨证

瓜蒌薤白剂是治疗胸痹心痛病的主方，但主方也要在辨证论治的前提下应用。从《金匮要略》原文叙述的脉象来看，胸痹心痛病的病机可以用4个字来概括，即阳微阴弦。阳微者，元气与元阳不足也；阴弦者，血瘀、气滞、寒凝、痰阻也。瓜蒌薤白剂药物组成为瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、厚朴、枳实、白酒，从药物性能方面来看，非扶正方，乃祛邪方也。从用药方面来讲，几乎每一味药都有宽胸、理气作用，从整个方剂配伍方面来讲，其综合功效为宽胸理气、化痰降逆、温通心阳、化瘀通络。所以将三方组合应用，可以说是治疗胸痹心痛病最佳的祛邪方。阴弦指的是血瘀、气滞、寒凝、痰浊等均有适应性治疗作用。但临床辨证不可囿于“痛则不通”之实证，还有“不荣则痛”之虚证。如《金匮要略》原文中用人参汤（人参、甘草、干姜、白术）治疗“胸痹心中痞气”，这亦是胸痹心痛病的常用方，是以心胃阳气虚而设立的方剂，目的在于温心胃之阳，阳气复而寒邪祛。这说明临证不可固执己见，应适时调整用药方案，有是证，用是药。

明辨虚实 详查舌脉

关于胸痹心痛的虚与实，从《金匮要略》原文中有关脉象的叙述已经讲得非常清楚，“阳微阴弦，即胸痹心痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。阳微是寸口脉虚，阳位见阴脉，为阳不及，是上焦阳虚；阴弦是尺中脉弦，阴位见阳脉，为阴太过，是下焦阴实。

《金匮要略》原文中所说“寸口脉沉迟者”，是阳气衰微之象；“关上小紧数”，是阴邪结聚的脉象。这与阳微阴弦所讲述的内容是一致的。有一些医家的观点强调，在一个时间点既见迟脉又见数脉是不可能的，实际上这是心律失常的征象，并不稀奇。《金匮要略》原文中未谈到舌象，中医学家岳美中写到“胸痹证若有舌苔，则多为“白苔坐底”，上面有一层薄黄苔，且多滋润。”（见《岳美中论医集》）这里所说的“白苔坐底”，就是胸痹病的基本舌苔；若浮有薄黄苔，这是阳气蒸腾之象，非阳化也，不可作为阳证而误投辛燥之品。若能观察到舌下静脉迂曲，则是瘀血证与痰浊证的重要指征，对遣方用药非常重要，临证时不可忽视。

明确主证 抓紧主方

胸痹心痛病主证，第一是胸心闷痛，其中“闷痛”是最主要的症状。这句话并非医者的总结，而是患者的口语。患者时常形容心绞痛为“心闷痛”或“胸闷痛”。中医在辨证论治的时候，首先要明确疾病的部位，既然患者讲到“心胸闷痛”，就要考虑是心肺之疾病。但也有患者将胃脘痛说成“心痛”的，这一点医者要特别注意观察，谨慎辨别。肺为宗气主，心为血脉主，宗气与血脉的不足与瘀堵都会出现心胸闷痛。这里边包括虚证与实证，即气血的不足（特别是阳气的颓废）与致病物的瘀滞。中医辨证隐痛者为虚证，闷痛、刺痛者为实证。由阴弦可知，其症状必然是闷痛或刺痛。而瓜蒌薤白剂所治疗的正是胸痹心痛病邪实证，所以他的主证当是心胸闷痛为主。正如《金匮要略》原文所说“胸背痛、心痛彻背、胸满”。由于此种疾病多见于气血较常人偏少的中老年人，故亦会有诸如短气等证。这是实中有虚的征象，不可作为纯虚证或纯实证而妄治之。

观其脉证 随证治之

《伤寒论》第十六条记载：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这是辨证论治的总则，意思是说，脉证不是一成不变的。“法随证转，方随法立”。既要有原则性，又要有灵活性，对胸痹心痛病亦是如此。瓜蒌薤白剂的应用，既要有整体观，又要注意个体化。国医大师王绵之的经验是：“张仲景治疗胸痹心痛之瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，用于胸痹心痛效果颇佳，但必须属于痰浊痹阻、胸阳不振、心脉不利者，有苔腻、脉弦滑之见证。”（见《王绵之临床医学存真》）若有动则气短、心悸、气塞者，可以加用茯苓杏仁甘草汤；若因肝气不舒引起“母病及子”心病者，可以加用柴胡疏肝汤，起疏肝理气的作用；若因痰滞中焦引起“子病及母”心病者，可以加用苓桂术甘汤健脾化痰；若因阳气不足，水气凌心而病者，可以加用真武汤温阳化水；若因寒凝心脉，致使心脉瘀滞者，可以加用苏合香丸温通心阳；若兼脉结代，心动悸者，可以加用炙甘草汤调整心律；若伴有血瘀水肿者，可以加用当归芍药散活血利水，而至现代临床常用的冠心2号方（丹参、赤芍、降香、川芎、红花）亦是活血化瘀之良方。