大熊猫老师“玩转伤寒”6

上周四，没准备说别的，上周四因为在说伤寒，我们再说这个伤寒，在我们中医学上，尤其是这个运气学术说上面，这个历法和节气是很重要的内容，所以上次呢就把历法和节气这个打开来说了一下。因为是在春节期间，天天忙得晕头转向，就是忙着玩，忙着喝酒，所以忙得晕头转向的，说这个历法和节气上面，根本就没做什么准备，想起什么就说起什么。今天呢，不好意思今天迟到了，迟到一个小时，还是说点吧，还是按照咱们的这个计划说一点伤寒的东西吧。

在说伤寒之前呢，先说点其他的。这有位朋友说我想知道怎样来学习中医。这非常难说，这个题目非常难说，中医绝对不是好学的。相对于其他学科来说，比如说我们从小学到中学，这一共12年，中学之后你考上一个本科5年，你毕业之后拿到一个学士学位就可以工作了。但是中医，你按部就班的都要学下来，你刚走出校门的时候几乎什么也不会，倒不如说这些中医学院的学生不用心，其实我感觉他们也很苦，记些几十万字上百万字的东西，但是就是不知道怎么用。我觉得这个问题在于什么地方，在于，最根本的原因还是在于学习方式上面，在一个 思维方式的不同。因为文化的不同，根本原因是思维的方式不同，同样的一个事物，使用方式不同，得出的结果也肯定是截然不同的。至于说怎么学习中医，那也就是根据个人个体的情况吧。你可以比如说你身边有不错的中医，你可以走师承的道，去了后先帮人家，走过去那个师徒的老路子，先去拿药匣子，拿药匣子，琢磨人家的方子，听老师在说什么，然后慢慢的感悟。

假如没有这个条件那你就看书，那就看书，在看书的过程当中你尽可避免的又受到你当时看的一本书的影响，这叫先入为主，只有你看书看多了，一边看书一边拿自己做观察，一边拿家人，亲戚，朋友，同学，同事拿这些做观察，把你学到的东西，用到这个上面去，在用的过程中，你未必就能别人有什么病了你就会给人家开方子人家吃你的药，但是他出现什么症状时你应当会解释。你就假定说这个就是你的病人，你在给他如何处置，那么自己也用心慢慢的观察。

“我爱中医”说，想知道怎样把中医学得很好。这个没有标准，这个好与不好没有标准，真的是没有标准。我们说怎么叫好，按照现前我们国家的这个体制说，一个中医学院的教授，一个医院的主治医师，这就是最高的职称了，按说应该是非常高的了，但是我们看到，往往这些高职称的，他中医水平并不是很高。这是因为体制的关系，你比如说中医学院的教授，他就是讲课的，课讲得很好，但是临床看中医他未必能看。其实，这个好，你看是什么样的标准吧。你想在实际工作中做好，唯一的办法你就是多看人，在看人的时候细心，细心观察，细心分析，然后看完之后你还要一个非常细心的反思，病人好怎么好了，是瞎猫撞死耗子撞上的吗？这人没好，没好问题出在哪，我辩症的时候是哪点出了问题。假如我辩症是对的，那我的方子组成出了问题，经过仔细反复的这种反思，其实中医不好学，它难，难在什么地方呢？它绝对不是说我上班的时候我坐在那里给人家号脉，辩症，开方子，看完之后一下班后我就万事大吉了，难就难在学无止境，真的，中医，学无止境。所以要想临床当中做得好，那只有多看病人，眼清手清，这个头脑还要清，多观察，多提问题，多反思。

好，这还有一位朋友问：他买的伤寒版本是陈注的注解伤寒论，没有编号，听课的时候总对不上，怎么给陈注伤寒来编号？这个很简单，去买一本伤寒，有一个袖珍版的，十大名著合编的，内经伤寒字典，不，那不是袖珍版的，和一本字典差不多大小，也那样厚度。还有高天，在上面发布的那个，你从那个电子书上你把条文的这个顺序，你再标到陈注的注解伤寒论上面。现在的这个宋本呢，都标注着这个是几号，从第一条到这个第几条。标注这号呢起码在我们学习的时候那个是比较方便的。你说的这个陈注的注解伤寒论呢，这个我也有，他那个，他前半部分你可以不看，就从那个伤寒这一部分看起就行了，但是他那个讲太阳病的时候和我们讲的顺序不一样，他的太阳病是分为上，中，下三篇，但是，这个内容他是和我们讲的这个编排顺序是有区别的，但是为了理解呢，你就可以把这个找个电子书下载下来，然后把他那个哪一条都给编上号，但是我们这个宋本397条，你那个陈注的陈注本当中有的条没有。

这是一点闲话，我们还说点闲话吧。每年春节的时候，北京都有庙会，这个庙会大概在初七，八左右吧，这庙会结束的时候，其中有一部分这卖书就会跑到我们书市来了，一天晚上没事，我说去书市转转吧，有三，五十家卖书的，在那买了一大堆书，买的是什么。都是现在出的，比如说现在比较热销的这几个中医方面的书，我还有的时候临睡之前翻几页看看，我一共买了七大本，都是那十六开本的，这个七大本还挺重，我从书市那里提回家，提得胳膊挺酸的。怎么说呀，看了这几本热销的这个中医方面的书，真的怎么说呀？应该说感觉很悲哀的，真的感觉很悲哀的，其中这一些的书，几乎都不是中医学的，他们的本职工作都不是搞中医的，但是人家能写出这么多东西来。你说不是中医的东西吧，挂中医的词，也经常引用内经上边的话，你说它是中医的东西吧，那实在是太直接的容易哎呀真的感觉很悲哀，中医要搞成这样的话，那叫什么中医。但是，总体感觉就是很悲哀吧，这个无奈倒是无所谓，因为自己本身就是一个草根，现在一直在基层，生活在基层的。一个基层的中医，对中医的前景，真是，怎么说。关于现在的中医搞成那样，把中医作为西医的附属物，最直接的一个表现就是中医不去辩病，而去西医搞诊断，搞成了以后中医符合，人家搞几样你就搞几个方子，人家搞几罐药你就集中性的搞几个方子，这就伤杀了中医的精髓的东西，这是官方中医目前的状况。那么，好不容易有个大的环境，在促进中医的发展。看看中医的这些热销书，这叫什么呀。总体感觉，就是写这些书的人应该是连中医的门都没有入，但是他们文笔好，知道怎么迎合市场，知道怎么说人们可能喜欢看。

但是给我们，起码给我这个一直在基层在踏踏实实的搞中医的人有很失望很失望那样的一种感觉，但是感觉，还是感觉中医发展是一个大的趋势，作为我们在民间的这些中医，我们不是那些个官话或者大话，我们说一个最现实的，我们还要生存，我们还要以中医混饭吃，所以我们还要很积极的搞我们的中医。在春节期间为什么去庙会上去买这些书，是因为经常有人给我提到这些问题，谁写的书怎么怎么说，谁谁的书怎么怎么说的，这不是在网上啊，这是在现实当中，在给人诊病的过程当中，经常有一些人提到这些问题。我就觉得，对这些一知半解的人挺不好解答的，你说我怎么对他们说？我说他究竟是怎么说的，他们说他就是这样说的，我说这样说的话你干脆把这些书扔掉你就不要看它了，但是我总是没有看过人家的书，人家究竟是怎样说的我心中没底，所以去转一圈买了七大本书。哎呀，看过之后，一点，这样吧，咱们都是搞民间的，其实呢，这个社会太需要好的中医了，作为我们民间中医，我们根本没有必要去看什么大的环境，看这些社会这个潮流风气啊，因为假定你中医搞到一个不错的层次，我不是说多高的层次啊，那么你周围会有很多的病人，这点病人就是你的衣食父母，他们养着你，这个生存肯定没有问题，所以搞中医不要指望发大财，真的，你看一个人，开几副中药，挣个几块钱，挣十块八块的，就行了吧。

对啊，现在我们国家打的这个政策肯定是偏向中医，这是中医发展的一个很好的机会，作为我们来说，我们一直在民间，我们一直接触基层的这些百姓，你能确确实实的为这些百姓减轻病痛，能够确确实实地为他们服务，真的不用发愁我们中医没有市场，这点，可以这样子说吧，说别的没有资格，说到这方面还是满有资格的，一直踏踏实实扎在基层，就是一个职称，88年考的试89年出的中医师的职称，到现在整整20年还是一个中医师，这点，我想除去我可能没有第二个人了。前天晚上，外地的一个同学问来了，他现在是一个主治医师，但我还是一个医师，按照官方的话就是小中医，主治医师以下的都是小中医。但是，应该说，也算活得比较充实吧，每天有那么多的病人为着你转，除了方子，还要对人家解释还要让人家知道，也算是比较充实。这都是闲话哈，我们还继续吧。再说上半个小时。我们今天要说的就是麻黄汤的禁例。不记得讲到哪了，这个发错了，该讲这部分了，高天那个找找，这个应该是在哪。太阳病的本症上面的太阳伤寒症，我去找吧。现在按这个大的题目说，太阳病本症，伤寒表实症，现在是伤寒表实症的第二条，第一条麻黄汤症，第二条是麻黄汤的禁例。我们就按照这个说吧，这个顺序不全一样啊，还是按照我的这个顺序来说吧。高天首先把那个八三条发一下。

对，八三条：咽喉干燥者不可发汗。八三，八四，八五这几个都按照这个顺序说。

八三：咽喉干燥者不可发汗。恩，我们首先说它的提要。这上面提的是一个咽喉干燥不可发汗，这个咽喉干燥呢，它是以咽喉干燥为提示津液不足者禁用汗法，以咽喉干燥提示津液不足者禁用汗法。他以咽喉干燥，举咽喉干燥为例子，说明的是津液不足的不能用汗法。在这条当中呢，我们就不能仅仅局限于咽喉干燥，因为这个咽喉干燥说的是表面的意思，它的意思提示的是津液不足的，禁用汗方。

下面是这一条。我们首先还是看前人是怎么注解的。张锡驹是这么注解的，脾足太阴之脉循咽，肾足少阴之脉循喉咙，肝足厥阴经脉循喉咙后，集三阴经循行之处，三阴经血虚少，不能上滋于咽喉，所以咽干燥，不能发汗。

那么这条的解释呢，它是以三阴经的循行，从咽喉这个部位经过，“津水稀少”，也就是说津液的这个不足，因为三阴经它津液的不足，不能上滋于咽喉，所以出现咽喉的干燥。那么这条的注解呢，它也注解的非常明白，也就是说这个津液不足的不可发汗，这是张锡驹的解释。

我们再看陈郊倩的，陈郊倩这样说的，咽喉干燥者，燥气乘金，把这个再说一遍哈，液衰畏发而可知，更发以夺其液，其传为所害，以传为嗝消，就是渴的一种，“凡遇渴汗之症，必将顾虑上焦之津液”，我们就是说一下这个意思就行，对，燥气乘金，液衰畏发而可知。他的那个意思就是咽喉干燥者，就是一个燥气乘金的，实际燥气和这个津液，它们本身，燥和湿本身就是相对的嘛，那么燥就成津液的不足，津液不足，如果这时候你再给他发汗，他可能就出现一种“膈消”，所以他在这里叮嘱，“凡遇渴汗之症”，就是太阳表实症应当发汗而解之的，但是这个时候就是遇到这种应当发汗而解的，你就首先必须考虑到他的下焦的津液的这个多寡。

胸膈的膈，对，就是这个膈消，膈消就是这个肺消，这是程郊倩的解释。再看方有执的解释，方有执说，“咽喉干燥者，胃中无津液，肾水已耗衰，少阴之脉，循喉咙也，发汗则津液易亡肾水易衰，故致祸如此”他也讲的是一个胃中没有津液，肾中的津液也是不足，再发汗，考虑的这个，胃中的津液，肾水更衰，更加减少。这是方有执的注解。

然后我们再看看喻家言的这个注解。喻家言这样说：'叔和重集不可发汗篇”他这指的是王叔和，王叔和在编写伤寒例当中专有一段是描述不可发汗，但是那一段是以脉相为主的，所以喻家言说：叔和重集不可发汗篇，（听不清。。。）在那个这段当中，其实喻家言就说，王叔和在这段当中他强调了一个，在不可发汗当中他强调了“咽中痹不可发汗，发汗则吐血，其人。。。。手足厥冷不可自温也。”这一条呢，他和前面几位前贤的注解还是有不同的地方。前面几位前人的注解都指的是阴液的不足，阴血，阴津，津液，指的是这个的不足。王叔和注解的这条呢，他应当指的是咽中闭塞的，他指的是咽喉的闭塞，这个咽喉的闭塞呢和津液的不足还是有区别的，这种咽喉的闭塞相当于我们现在所看到的那种，比如说这个咽喉壁的脓肿，把这个回道给堵上了，还有我们见到的这个急性的扁桃体炎，两个扁桃体肿了以后都很难，咽喉也差不多给堵上了，即使喝个水下去都疼得不行。还有那个慢性扁桃体肥大，三度肥大的，造成咽喉部的狭窄，如果再加上一个急性的感染的话，在进一步肿胀就出现这种情况。王叔和的注解的这几条当中，他应当提的是这种热证的，因为不管是咽喉壁的红肿还是及慢性扁桃体炎，在发病的时候都是热证为主的，那么热证，像这种实热证，这种实，它也是不能发汗的，所以出现发汗以后他吐血，气郁结，手足厥冷，就出现一个热厥证了。

在这条当中呢，王叔和的注解指的是实热说的，像这个方有执他指的是肾水，俞嘉言又提出一个少阴之血，在这条注解当中呢，程郊倩又把咽喉干燥者不可发汗扩展为凡是燥病都不可发汗，比如像秋燥病，同样的解释是适合这条的，咽喉干燥者不可发汗，程郊倩的这个扩展范畴是比较大的。

从这条当中呢，大海应当还记得，他以前发过一个病例，他辨为秋燥，然后他用的是小青龙汤，他用完以后，病人好了，效果还不错，然后提出异议以后呢，好像是知止还是哪位，提出一个就是刘力红的《思考中医》上边谈到秋燥的辩证和用方的问题，从这条，尤其是程郊倩的注解上边，看到这个凡是燥病都不可发汗，还是说那个病例的话，假如说辩为秋燥的话，那么你用小青龙汤，小青龙汤是用于心下有水气的，它的组成，小青龙汤的组成这八味药当中，麻黄也是不少的，应该说从程郊倩对这个条文的注解上边秋燥的病人，我们不说青龙汤是不是汗剂，单说一个麻黄应该都是需要斟酌的。

这是83条。我们再看84条：淋家不可发汗，发汗必便血。我们还是首先说这个词解吧。84条首先提出一个“淋家”，这个淋家呢，它指的是淋症或者是淋沥，这是我们中医的病症名，这个病症名呢出在《素问.六元正纪大论》当中，关于这个淋症的解释呢，清代的（？）上边是这样指的：淋者，欲尿而不能出，涨极痛甚，不欲尿而点滴，名为淋。这是（？）的解释。我们现在一般的解释，指的是小便的急迫数短涩痛等等这些表现。这个急呢，不知道大家见过没见过所谓泌尿道感染的病人，想去厕所马上就得去，稍微一耽误或者厕所远一点儿跑步到那儿去就得尿裤子，这是急。还有这个迫，这个急还有一个意思是什么呢，就是他那个间隔时间很短，一上午的时间他可以去十次去二十次，一个是短，短的是，去了之后呢，排尿没有多少，正常人就是想去尿尿了，就是到了那儿能尿出一大泡尿，像这种人呢到那儿很少，就尿了一点儿，这是短。

再一个涩，排尿时出现疼痛，出现涩疼啊或者烧灼感的疼痛，那个热痛啊烧灼感，出现这些情况。在我们中医上边儿呢，它分为这么几种情况，像什么这个血淋呐、石淋等等分法比较多，我们一般可能见到的血淋得比较多，就是指的尿血，那种排出那种乳糜尿的，相当于我们说的这种膏淋的也是比较常见的，或者说排尿时不太明显，但是放置一段时间以后呢下边出现很多沉渣，这种混悬的乳白色的沉渣，至于这个气淋和冷淋，一般人可能不太认识，就是因为气虚导致的，他总想去尿尿，尿也没有多少，还有这个冷淋，因为受寒以后他总想去总想去，也出现这个不去憋不住，去也没多少。刚去还想去。像这种石淋好像就是结石排石过程中能见到，但是这个石淋它可不指的是我们说的肾结石这个治疗以后排石的时候尿出来一点儿。

在这些年当中我只见过一个石淋的病人，应该是在94年或者95年的时候，一个27、8岁的小伙子，他的排尿呢，像那个尿频尿急这些情况都没有，它也能憋出大泡的尿，但是每次尿的时候总感觉有涩痛，好像有东西在刮尿道一样，然后他就在排尿的时候找一个桶接着，结果他发现排出的尿里边有那种细的沙子，然后他那时候找到我，在那个时候对这种情况认识不是很清楚，就知道是一种石淋，然后当时给他辨证，辨的是一个肾寒，膀胱热，然后开始用中药。吃了大概有半个月左右的中药，他自己感觉好了，但是时间不长，大概过了3个月或者不到半年的时间，他又出现这种情况，又去找我，然后又吃了有半个月的中药，他自己感觉没问题了，但是以后这个人的情况我就不清楚了，是不是复发了，反正以后和他就失去联系了，这个人就是比较典型的一个石淋，在排尿的过程中排出好多的细沙子，但是那个时候刚刚有B超，他做B超肾上、输尿管什么都没有发现有结石，就是尿中出现这种情况，我工作这么长时间我仅仅见过一个这样的。

我们中医在这儿提到这个淋家呢，相当于我们现在的泌尿系的结石啊，泌尿系的感染啊，泌尿系的结核啊前列腺炎，前列腺增生啊，相当于这些个病，它跟我们现在所提到的淋病不是一个东西。因为西医的淋病是比较单纯的，西医的淋病是作为性传播性疾病之一，是淋球菌感染以后导致的一种疾病，这个病的特点呢，在前些年改革开放刚刚开始的时候，有一部分人先富起来了，先富的人呢，叫什么，花天酒地，于是在有一个时期性病传播蔓延是很迅速很广泛的，在那个年代治疗过不少西医的淋病，实际说起来这个病非常好治，因为它就是一个淋球菌的感染，用点儿消炎药就好了，因为那个年头治过很多这样的淋病，所以像这个淋病的特点是什么呢，它是受到淋球菌感染以后，大概在两三天以后首先在尿道口出现这个红肿、发痒，有的有轻微的刺痛，进而就有尿道口有脓液的溢出，再过一天或者两天以后，尿道口溢出的脓液就开始变成典型的脓液了，就是那种黄的或者乌黄色的脓液。

这是局部症状，全身症状呢，他就有全身感染中毒的症状，比如像这个发烧啊、疲乏啊、食欲不振啊等等这些个表现，治疗上，在90年代初真的是很单纯的，用青霉素效果就不错，以后又出了一针灵之类的东西。用上消炎药症状控制得很快，效果很好，但是这个有一个麻烦的地方，在急性期的时候你治疗也好不治也好，或者你干脆就不治，有些人得了性病之后羞于启齿，自己就不去看，自己这样扛着，这部分人在一周以后，症状就没有了，像尿道口的脓液就没有了，尿道口的红肿也没有了，这个低烧啊、疲乏啊这感觉也没有了，这时候往往他认为就好了，但是这时候他并没有好，绝大部分转变为慢性的，慢性的平时没有症状，但是假定碰到像缺水啊、发烧啊、喝酒喝多了，还有再次感染就不算了，碰到了身体抵抗力低的时候，尽管没有再次感染史，他还会再继续出现这些症状，这一部分人往往他们转成慢性的，这个慢性把尿道尤其把前列腺损伤以后，可能这种细菌不存在了，但是以后他可能出现一个慢性非淋菌性尿道炎，像那个时候治疗上应该说西医就没有什么办法了，，就必须找我们中医解决这个问题。

刚才说的是这个，因为这种性病是比较多见的，所以把这个说一下。像这个，刚才说的是男性，女性的淋病呢，因为女性的泌尿道宽，比较短，因为她的解剖特点吧，她感染以后呢就是泌尿道刺激症状她可以没有，但是就是因为她生理上边的解剖特点，所以这一部分人，所以女性感染以后呢特别容易出现膀胱炎，膀胱炎是一个尿急尿痛加上一个血尿，但是一个很重要的特点，就是压这个小肚子，膀胱这个区域有压痛，膀胱在体表的投影区域有压痛，一个是容易出现膀胱炎，一个是容易出现子宫颈炎，还有容易出现前庭大腺炎，有的女性，性工作者的女性前庭大腺炎都成慢性的，结果出现一结节。

西医的淋病算不上大的问题，用些消炎药就好了，但是这个病呢因为是感染性病，感染严重以后呢，它可以经过血行的播散感染到全身，像胸膜炎啊、关节炎啊、脑膜炎啊、败血症等等。假定经血行播散到全身，那个治疗上就需要比较严格比较正规的用抗生素了，比较危险的像败血症是比较危险的，胸膜炎和脑膜炎是比较危险的。这个病可以导致多种并发症，像女性我们刚才提到一个宫颈炎，它还可以出现输卵管炎或者导致输卵管堵塞产生不孕不育，她也可以引起盆腔炎。在男性上边呢可以见到前列腺炎可以见到附睾炎，也可以见到精囊炎之类的东西，附睾炎和精囊炎也同时是引起不孕不育的。这个淋病前些年见得比较多，现在这些年可能是抗生素太好买了，到处都是，再加上可能人们对性疾病有一些认识，有一些自我防护的措施，这几年的淋病相对见得比较少了。把西医的淋病说一下，那个东西和我们在84条所讲的淋家不是一个病。

这是词解的第一个，淋家。词解的第二个呢，是便血。便血在这儿指的是小便出血，指的是尿血，也就是说淋家不可发汗，发汗必便血。下边是提要，同样是以淋家为例，提示阴亏下焦者蓄热者禁用汗法。好，这个高天把这个再打一遍，提示：阴亏下焦蓄热者禁用汗法。因为阴亏下焦仅仅是一个阴亏，如果没有出现下焦蓄热的话汗法还是可以用的。

下面是解释这一条。还是看前人的解释，成修圆是这样解释的：素有淋病，名曰淋家，其津液久虚不可发汗，更涸其津液，若发汗则津液竭于外而血蓄于内，患及胞中，必患便血。这条也就是说呢淋家，标出淋家这个名字，不单纯是限于淋家的，指的是阴液素亏而下焦有蓄热的，虽然他也有外感，有可发汗的指征，但是不能用辛温发汗的办法，如果误用汗法以后则更伤其津液，津液进一步损伤同时下焦的蓄热，就是这个邪热会更热，热伤络脉以后则血壅而出现尿血。

现在九点半，我们还是到时间就下课吧，这是过年以后的第一节课，学习也不在这一时半会儿，我们在这一条当中，就是在麻黄汤禁例这个上边，条文也不多，我们先把条文说完，再统一地说一下这方面的法。因为太阳伤寒需要汗解，用麻黄汤是正治，但是用麻黄汤，实际上这些条文说的是麻黄汤的禁忌，就是什么时候不可以用麻黄汤发汗，把这些个条文先顺一遍，顺一遍然后我们在说这些条文具体的玩法是什么，玩法上边牵涉到好多好多的东西，因为我们现在现实生活当中碰到的患者的情况太复杂了，比如说这个男性的中年人，前列腺疾病的非常多，他算不算，是不是不可以用汗法，再有这个现在糖尿病的病人非常多，出现这种太阳伤寒之后可不可以用麻黄汤发汗？等等的还有很多很多实际工作中的问题，我们等到下周四再说吧，祝我们在座的朋友们新的一年天天向上！

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