外科手术操作 | 打开手术通路之组织切开
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导读
打开手术通路包括组织切开、止血、缝合等操作技术。组织切开是显露术野的第一步。
在组织切开时应注意下列问题：
切口需要接近病变部位，最好能直接到达手术区；
切口在体侧、颈侧以垂直地面或斜行切口为好，体背、颈背和腹下以靠近正中线的矢状切口比较合理；
切口应避免损伤大血管、神经和腺体的输出管，以免影响术部组织或器官机能；
切口的大小必须适当；
手术刀应与皮肤、肌肉垂直，防止斜切或多次在同一平面上切割，切口必须整齐，力求一次切开；
切口应利于创液的排出，特别是脓汁的排出；
二次手术时，应该避免在疤痕上切开；
切开时需要按解剖层次分层进行，并注意保持切口从外到内的大小相同；
深部筋膜切开时，为了预防深层血管和神经的损伤，可先切一小切口，用止血钳分离张开，然后再剪开；
切开肌肉时，要沿肌纤维方向用刀柄或手指分离，少作切断，以减少损伤，影响愈合；
切割骨组织时，先要切割分离骨膜，尽可能地保存其健康部分，以利于骨组织愈合。
分离的范围，应根据手术的需要确定，按照正常组织间隙的解剖平面进行分离。故需要在术前熟悉正常部位的局部解剖，掌握血管、神经和较重要器官的走向和解剖关系。
1.组织切开
根据组织性质不同，组织切开分为软组织（皮肤、筋膜、肌肉、腱）和硬组织（软骨、骨、骨质）切开
1）皮肤切开法
切皮时术者右手持刀，左手拇指和食指分开固定切口上下端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。
紧张切开法
由术者与助手用手在切口两旁或上、下将皮肤展开固定，或者用拇指及食指在切口两旁将皮肤撑紧并固定，刀刃与皮肤垂直，用力均匀地一刀切开所需长度和深度的皮肤及皮下组织切口，必要时也可补充运刀，但要避免多次切割，重复刀痕，以免切口边缘参差不齐，出现锯齿状的切口，影响创缘对合和愈合。
皱襞切开法
切口下有大血管、神经、分泌管和重要器官，而皮下组织甚为疏松时适用。术者和助手应在预定切线的两侧，用镊子提拉皮肤呈垂直皱襞，并进行垂直切开。切开一小口后，将食指或中指或用探针伸入创口，张开并提起皮肤，再用手术刀或直手术剪进行扩创。
在切开皮肤时，刀片锋应与皮肤垂直接触，以10号刀片切割时，刀柄需与皮肤有30～40度的夹角；如果操作时为了避免影响术者的视野，还可以采用使刀柄与皮肤90°夹角的垂直方式进行切割。
皮肤的切开以最少的损伤为原则。当皮肤的活动性比较大，切开时易造成皮肤和皮下组织切口不一致，常采用紧张切开法；而当皮下组织较为疏松，且在切口的下面可能有大血管、大神经、分泌管和重要器官，常采用皱襞切开法。
皮肤紧张切开法
皮肤皱襞切开法
注意事项：皮肤切割时刀与皮肤的角度；进刀的深度
刀柄的长轴与皮肤呈30°～40°角或与皮肤切口线垂直
2.皮下组织和筋膜的分离
组织分离按照器械的不同、分离的操作方法分为两种：
1）锐性分离：用刀或剪刀进行，用刀分离时，以刀刃沿组织间隙作垂直的、轻巧的、短距离的切开；
2）钝性分离：用刀柄、止血钳、剥离器或手指等进行。
皮下疏松结缔组织分离
皮下结缔组织内分布有许多小血管，故多用钝性分离，方法：先将组织刺破，再用手术刀柄、止血钳或手指进行剥离。
筋膜和腱膜的分离
用刀在其中央做一小切口，然后用弯止血钳在此切口上、下将筋膜下组织与筋膜分开，沿分开线剪开筋膜。筋膜的切口应与皮肤切口等长。若筋膜下有神经、血管，则用手术镊将筋膜提起，用反挑式执刀法做一小孔，插入镊子，在其引导下切开。
皮下囊状物的分离
对未机化的粘连可用手指或刀柄直接剥离；对已机化的致密组织，可先用手术刀切一小口，再用钝性剥离。剥离时手的主要动作应是前后方向或略施加压力于一侧，使较疏松或粘连最小部分自行分离，然后将手指伸入组织间隙，再逐步深入。在深部非直视下，应避免手指左右大幅度的剥离动作，否则易导致组织及脏器的严重撕裂或大出血。
肌肉的切开
一般是沿肌纤维方向做钝性分离。顺着肌纤维方向用刀柄、止血钳或手指剥离，扩大到所需要的长度，但在紧急情况下，或肌肉较厚并含有大量腱质时，为了暴露手术通路和排液方便也可横断切开。横过切口的血管可用止血钳钳夹，或用细缝线从两端结扎后，从中间将血管切断。
肌肉的钝性分离
骨组织的切开
分离骨膜时，先用手术刀切开骨膜(切成“十”字形或“工”字形)，然后用骨膜分离器分离骨膜。骨组织的切开一般是用骨剪剪断或骨锯锯断，当锯(剪)断骨组织时，不应损伤骨膜。为了防止骨的断端损伤软组织，应使用骨锉锉平断端锐缘，并清除骨片，以免遗留在手术创内引起不良反应和愈合障碍。