安医生告诉你：得了肝炎就不能吃二甲双胍了吗？

我遇到过几位2型糖友，经常来我的门诊开胰岛素。

问起来发生糖尿病也只有两三年的时间，我很好奇他们为什么得病才两三年就这样认真去打胰岛素，他们回复我说因为有乙肝，并且一直在吃抗乙肝病毒的药物，听说二甲双胍伤肝肾，于是就打起了胰岛素。

我仔细询问，发现这几位糖友肝脏的转氨酶是好的，病毒也是被控制住的。我查了一下指南和共识中对于2型糖尿病治疗中的基础用药二甲双胍的说明，如果肝脏有严重的问题，比如转氨酶升高超过3倍就不能吃了，但是并没有说肝炎不能吃。

只是把我的理解去告诉糖友，还是不够认真负责，因此我检索了一下国际上对于二甲双胍在肝炎患者中应用的资料，分享给大家，共同思考。

我们要从大家担心的肝细胞癌说起。

肝细胞癌是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，是在人类中排名第五位最常见的肿瘤，在肿瘤导致的死亡中排名第二位，从诊断开始的5年存活率常常只有10%。因此预防发展为肝细胞癌就非常重要。

有数据说，80%的肝细胞癌与乙肝病毒和丙肝病毒感染有关，但是否发展为肝细胞癌，并不仅与病毒感染有关，还与慢性的肝脏纤维化有关。

在病毒感染之外，还有很多证据证明，肝细胞癌的发生与其他因素有关，比如铁负荷过多的遗传性的血色素沉着病，还有慢性酒精中毒、肥胖、代谢综合征和2型糖尿病导致的代谢异常及代谢产物对肝脏的毒性作用。

酒精在肝脏内的代谢物产生能量，同时发挥损伤肝细胞的毒性作用及导致肝脏纤维化的反应。

非酒精性脂肪肝是指每天消耗的酒精少于20克但肝细胞内甘油三酯堆积导致的肝脏疾病，常常与肥胖特别是中心性（腹型）肥胖及高血压、脂代谢紊乱和2型糖尿病相关。

胰岛素抵抗被认为是促进脂肪在肝脏堆积的重要原因。如果进行活检，非酒精性脂肪肝与酒精性脂肪肝表现非常相似。因为很多非酒精性脂肪肝的患者会进展为肝纤维化及肝功能衰竭，因此它也是肝细胞癌的一个重要危险因素。

非酒精性脂肪肝发展成肝细胞癌的机制被认为与胰岛素抵抗、胰岛素样生长因子信号通路、炎症反应、氧化应激损伤有关。

从食物营养的角度，有研究发现补充支链氨基酸、鱼油、Ω-3游离脂肪酸和咖啡可以降低肝细胞癌的发生风险，但其中的机制并不清楚，或许跟抗氧化作用有关。

近年来一些观察性研究和回顾性研究发现，2型糖尿病患者中胰岛素增敏剂二甲双胍的使用与肝细胞癌的发生呈负相关，意思是使用二甲双胍的患者肝细胞癌的发生风险降低，没有使用二甲双胍的患者肝细胞癌的发生风险升高。

这可能与二甲双胍改善了胰岛素抵抗、降低了高胰岛素血症有关，也与二甲双胍作用于AMPK这个与肿瘤发生相关的通路有关。

一项台湾研究发现，使用胰岛素增敏剂吡格列酮的2型糖尿病患者肝细胞癌的风险降低了44%，使用二甲双胍的2型糖尿病患者发生肝细胞癌的风险降低了51%。

到底合并慢性肝炎的2型糖尿病的患者是否可以使用二甲双胍呢？

有些学者认为，当前的证据还是不够多，因此不能够给出确定的指导建议：

有些学者认为，还是应该继续使用发挥其优势的：

我们把当前的2014年《二甲双胍临床应用专家共识》中关于“肝功能不全的2型糖尿病患者使用注意事项”中的文字放在这里，供大家参照：

当我们揣摩身体的节律，或许需要重新思考胰岛素与各种激素的平衡。也许你早就发现，在某些情况下，血糖控制无比艰难，做一些改变，就忽然有了别样的滋味。

这些文字，如果你不懂，就过来找我。

我是安医生

北京瑞京糖尿病医院周2、3、5、6出诊

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