【介入治疗】肾动脉狭窄的诊断与介入治疗
肾脏是人体的重要器官，主要功能是产生原尿，通过对原尿的浓缩和重吸收来清除体内代谢产物、维持水电解质平衡。同时肾脏还具有内分泌功能，可以生成肾素、促红细胞生存素、活性维生素D3等。大约20%的心输出血量是经过肾脏回流的，如此巨大的血流量是维持其生理功能和自身代谢的必要条件。随着人们生活条件的改善，饮食结构发生改变，平均寿命明显延长，这使得动脉粥样硬化性疾病发病率明显上升。肾动脉是动脉粥样硬化性疾病累及的主要血管之一，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄使肾动脉灌注下降并导致肾功能衰竭、心脑血管意外等一系列的全身性疾病，严重影响患者的生活质量。肾动脉狭窄性疾病的治疗对改善患者生活质量有着重要意义。
对健康人（平均年龄77岁）的超声筛查发现，肾动脉狭窄率为6.8%，男性患者明显高于女性；对于大于50岁的死者进行尸检发现肾动脉狭窄率为27%，患有舒张期高血压的死者肾动脉狭窄率为53%。目前我国的肾动脉狭窄患者中，总体发病原因依次为动脉硬化（81.5%）、大动脉炎（12.7%）、肌纤维发育不良（4.2%）；动脉硬化性肾动脉狭窄的比例随年龄升高而增加，在年龄小于40岁的患者中，大动脉炎和肌纤维发育不良是主要原因，而这两种疾病，女性患者发病率明显高于男性患者。
临床症状
肾动脉狭窄无特异临床症状，对于有下列临床表现的患者，应当推荐相应检查，明确是否存在肾动脉狭窄：1.30岁以前或者55岁以后新发的高血压病；2.恶性、难治性高血压病；3.不明原因的肾功能不全；4.使用ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（高血压治疗药物）后出现氮质血症的；5.双侧肾脏大小相差大于1.5厘米，原因未明的；6.不明原因的急性肺水肿；7.外周血管疾病（腹主动脉瘤或踝肱指数<0.9）；8.多支冠脉病变的。
辅助检查
实验室检查：肾功能、24小时尿蛋白、血脂、BNP（脑钠肽）等检查可以用来评估肾脏功能水平，有专家推荐以尿蛋白/肌酐比值替代24小时尿蛋白检查。对于大动脉炎性肾动脉狭窄，还应当检查血沉及C反映蛋白，以判断患者是否处于炎症活动期。卡托普利实验、选择性肾静脉肾素检测、血浆肾素水平检测等检查方法可靠性较低，现在临床已经少用。
影像学检查
CTA（CT血管造影）检查：可对血管进行三维重建，是检查肾动脉狭窄的重要方法，检查敏感性94%，特异性在90%以上。CT较高的空间分辨率使其能够发现细小的副肾动脉。缺点在于，需要使用碘对比剂，不能应用于对碘对比剂过敏的患者；对于肾功能不全患者，还可能诱发对比剂肾病；对于严重钙化的肾动脉显示较差。
MRA（磁共振血管造影）：对肾动脉狭窄检查的敏感度为90%，特异性可达100%，无辐射，不使用碘对比剂，不受钙化斑块影响。空间分辨率低于CTA，检查耗时较长，不适合体内有特殊器械植入的患者，如起搏器。应用对比剂也有导致肾纤维化风险。
DSA（数字减影血管造影）：肾动脉造影是检查肾动脉狭窄的金标准，除了可以显示肾动脉狭窄程度、肾实质灌注情况、测量狭窄远近端压力梯度等，还可以显示肾内的动脉畸形。血管减影具有较高的密度分辨率，使用的对比剂量远少于CTA检查。但该检查为有创性操作，不作为常规检查手段。对于儿童患者，临床症状支持肾动脉狭窄诊断，而CTA或MRA检查阴性的患者，仍有必要进行造影检查。
治 疗
介入治疗：1964年国外医学专家首次实施了外周动脉血管成形术后，随后该项技术逐步发展，被应用到肾动脉狭窄的治疗中。目前肾动脉狭窄介入手术治疗的成功率为98%，并发症发生率约为11%，严重并发症的发生率更低，已经在很大程度上取代了外科手术治疗。
介入手术进行肾动脉血流重建的方法包括肾动脉球囊成形和肾动脉支架植入。
球囊扩张：适用于纤维肌性发育异常（FMD）及大动脉炎导致的肾动脉狭窄。主要原因为FMD及大动脉炎发病年龄低，预期生存期较长，动脉支架植入后远期后果缺乏研究。大动脉炎患者存在血管内膜炎症，炎症有可能反复发作，支架植入后可能诱发炎症发作，术后再狭窄率及闭塞率远高于球囊扩张和外科手术治疗。球囊成形术易发生再狭窄，1年再狭窄率达20%。对于抵抗性狭窄，使用切割球囊可获得更好的治疗效果。早期研究认为FMD导致的高血压，球囊扩张治疗治愈率可达50%，2010年发表的荟萃分析认为其治愈率约为36%，年轻、病程短的患者治疗效果更好。
肾动脉支架：粥样硬化性肾动脉狭窄球囊扩张后再狭窄率较高，可选择肾动脉支架植入治疗，位于肾动脉开口位置的粥样硬化性狭窄，支架植入是首选治疗方法。此外，对于FMD及大动脉炎患者，球囊扩张不成功，或扩张过程中出现闭塞，需行支架植入治疗。
(本文刊载于医药卫生报第133期）