『名医经验』中医治重症肺炎首重痰热

　　中医将“重症肺炎”分为两大证型。一是痰热闭肺。此时机体处于正邪两争之际，治疗上应遵“必伏其所主，而先其所因”之旨，治以清热化痰、开宣肺气。二是痰热蕴毒，阴阳耗竭。多属热病后期危重之侯，由于感染消耗或久治不愈；或高龄患者；或长期慢性消耗性疾病如肿瘤等，而致正气亏耗，邪毒未尽，以致阴阳耗竭、虚实互见、寒热错杂。治宜清热化痰解毒，调补阴阳。

　　重症肺炎是指具有严重中毒症状或并发症的肺炎，易发生感染中毒性休克、低氧血症、呼吸衰竭、上消化道出血，甚者发生ARDS、DIC或以肺部损害为主的多器官功能障碍（MODS）与免疫损害，属呼吸系统疾病中的危急重症。

　　重症肺炎中医辨治

　　在中医病名中，“重症肺炎”未见记载，然根据其发病特点、临床表现、病理转归等，可将其归结为“热病”范畴，并可按照中医热病来辨证治疗。根据现有重症肺炎的临床资料，大抵可将其分为下列两大证型。

　　一是痰热闭肺。

　　症候：发热、无汗或汗出不多、咳吐黄白黏痰、胸闷气急、甚者呼吸急促、吃力，舌红或紫红，苔黄白厚腻，脉浮滑数。

　　证治：此时机体处于正邪两争之际，治疗上应遵“必伏其所主，而先其所因”之旨，治以清热化痰、开宣肺气。

　　方药：清化方（麻杏石甘汤合小陷胸汤加味）

　　方解：二方均出于《伤寒论》，“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，身无大热者，可与麻杏甘石汤。”“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”外邪侵袭肌表，闭塞皮毛玄府，“肺之合，皮也”，肺气因之开阖不利，宣发肃降之职不行，津聚为痰，气闭化热，痰热内壅，燔灼娇脏，而见诸症。麻黄开达肺气，杏仁肃降下气，二药一宣一降，正合肺之生理特点，石膏、黄连清解肺热；半夏涤痰散结，瓜蒌清热化痰。麻杏石甘汤以开解肺郁，小陷胸汤清热化痰散结，共奏宣发肺气、清化痰热之功。

　　二是痰热蕴毒，阴阳耗竭。

　　症候：神疲、嗜睡、低热或高热、颜面虚浮、皮下水肿、白黏痰量不多、手足逆冷，小便黄少、大便稀褐，脉沉细，舌胖、淡暗或暗红，苔少而干。

　　证治：此证多属热病后期危重之侯，由于感染消耗或久治不愈；或高龄患者；或长期慢性消耗性疾病如肿瘤等，而致正气亏耗，邪毒未尽，以致阴阳耗竭、虚实互见、寒热错杂。治宜清热化痰解毒，调补阴阳并用。

　　方药：麻黄升麻汤

　　方解：麻黄升麻汤出自《伤寒论》，张仲景用其治疗伤寒大下之后手足厥逆，为伤寒后期重症验方。方中麻黄以疏畅肺气膹郁；升麻以清解内陷之热毒；黄芩以清肺热，此三药是为此方之眼目，清里透外，清而不闭，透而不脱，清肺宣肺，从而使肺脏宣发肃降功能得行，则一身气机升降出入无碍。再者阴阳俱虚，以桂枝、茯苓、白术养阳，以天冬、玉竹、当归、芍药养阴。寒热错杂，以干姜温阳散寒，以生石膏、知母清热。合方用之颇合此类病症病机特点。此方汇合补泻寒热而成，使相助而不相悖，虽用药较多，而条理清晰。临床诸如COPD、老年肺炎等肺病迁延日久者及困难脱机者，均可酌情应用。下面共享典型病案两例。

　　病案举例

　　病例一

　　李某，男性，62岁，主因“咳喘10余年加重伴意识障碍1天”于2011年8月3日以“重症肺炎”收入院。

　　现病史：患者10余年前出现咳喘，憋气，多次就诊于当地医院，诊为“慢性支气管炎”，平素服解痉平喘化痰药维持，病情进行性加重。1天前患者来京旅游，受凉后出现嗜睡，喘咳，憋气，汗出，遂来急诊。

　　查双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，T37.2℃，HR112次/分，律齐。血常规：WBC20.2×109/L，N78.3%。血气分析：PH 7.246，PCO283.6mmHg，PO234.6mmHg。急诊诊断：慢性支气管炎急性发作，II型呼吸衰竭，治疗予常规西医消炎止咳化痰解痉平喘治疗，无创呼吸机辅助通气，无创呼吸机通气。

　　8月4日:患者意识欠清，呼之不应，黄痰，质黏量多，无汗，发热，Tmax39℃，自主呼吸存在，气管插管接呼吸机辅助通气（呼吸机参数：FiO245%，PS16cmH2O，PEEP 8cmH2O），大便未行，小便量少，色黄质清。查体：形体肥胖，口唇紫绀，面色紫红，双眼充血，球结膜中度水肿，胸廓桶状，双肺呼吸弱，散在湿罗音。舌紫红，苔薄黄，脉弦滑。辅助检查：血常规：WBC18.0×109/L，N91%；PO261.2mmHg，PCO288.1mmHg，BE5.8mmol/L。胸片：右下肺炎。

　　中医辨证：痰热闭肺。

　　治则治法：清热化痰开肺。以清化方加味。

　　组方： 生石膏30克，生麻黄10克，杏仁15克，生甘草15克，黄连15克，清半夏30克，全瓜蒌30克，酒大黄6克，连翘30克，芦根30克，黛蛤散30克，胆南星30克。5剂，水煎服，浓煎100毫升，日一剂。

　　8月6日：患者服药二剂后，热退，痰量明显减少，意识渐恢复，呼之可应，无发热，痰少，色白质黏，大便一次，色黄量可，小便可。查体：血压、心率平稳，自主呼吸尚可，双肺呼吸音粗，湿罗音减少。辅助检查：血气分析示：PH7.323，PCO272.8mmHg，PO2100.1mmHg。血常规：WBC15.40×109/L，N87.7%。予自主呼吸试验后生命体征平稳，予气管插管拔除。

　　8月8日：患者神清，精神可，面色紫滞，稍感憋气，无发热，无咳嗽，白黏痰量不多，无腹胀，大便未行，小便色黄，量不多，无腹胀。查体：双眼充血，球结膜无水肿。口唇紫绀，胸廓桶状，双肺呼吸粗，未闻及明显湿罗音。心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌胖，色暗红，苔白腻。脉沉细滑。辅助检查：血常规：WBC11.20×109/L，N75.1%，CRP75mg/L；血气：PH 7.294，PO2 66.8mmHg，PCO263.2mmHg。

　　患者感染控制尚可，继予西药抗感染治疗、无创呼吸机辅助呼吸。

　　中医辨证：痰热闭肺。

　　治则治法：清热化痰开肺，以清化方加味。

　　组方：生石膏30克，生麻黄10克，杏仁15克，生甘草15克，黄连15克，清半夏30克，全瓜蒌30克，酒大黄6克，蝉蜕30克。           继服3剂后，患者病情稳定，好转出院。

　　按：此例病人形体肥胖，嗜食肥甘厚味，属于痰热体质，且素有肺疾，此次发病属于《伤寒论》太阳病，发汗而未愈，感受风寒入里化热，故症见身热喘咳，咳痰黄稠,口渴脉数，无汗，舌紫红，苔薄黄，脉弦滑。四诊合参，患者证属重症肺炎的早期——痰热闭肺，肺气失宣。故早期治疗当以祛邪为主，清热化痰，宣肺平喘，控制病情截断在气分，防止其入营血。

　　病例二

　　伊某，男性，85岁，主因“咳喘20余年，加重伴发热2周”于2011年8月12日以“慢支合并感染，II型呼衰”收入院。

　　现病史：患者慢性支气管炎病史20余年，平素口服化痰、解痉平喘药物治疗；2周前患者由于外感风寒而喘咳加重，伴有发热，T39.8℃，当地医院就诊，予“头孢唑肟、地塞米松、清开灵、喘定”等药物治疗，未见缓解。8月11日患者高热，神志不清，次日来院急诊。

　　刻诊：神志欠清，呼之不应，发热；查体：T38℃，BP84/58mmHg，HR120次/分，RR35次/分；肺CR:右上肺及左下肺炎症；ECG:窦性心动过速、完全左束支传导阻滞；血气：PH：7.403，PO2：60.1mmHg，PCO2：85.8mmHg；血常规：WBC25×109/L，N95.5%，CRP120mg/L；生化：TP45g/L，ALB20.7g/L，K3.1mmol/L。

　　急诊诊断：慢支合并感染，感染中毒性休克，II型呼衰。收入ICU后复查血气：PH7.21，PO289mmHg，予气管插管，接呼吸机辅助呼吸（PSV模式：PS 18cmH2O，PEEP6cmH2O），联合西医常规抗感染治疗。

　　家属因经济原因拒绝肺CT及支气管镜等相关检查，且要求基本药物治疗并尽快脱机。

　　8月13号：患者神志欠清，呼之不应，发热，T 37.8℃，自主呼吸存在，机械辅助呼吸，黄白黏痰量不多。心电监护示：HR 115次/分，BP98/58mmHg，R21次/分，SpO298%，查体：球结膜轻度水肿，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，双下肺可闻及干湿罗音，肠鸣音消失。舌淡暗，苔白，脉细缓。辅助检查：血常规：WBC16×109/L，CRP53mg/L，N91.9%；血气分析：PH7.310，PO276.8mmHg，PCO2 53.4mmHg；生化：TP45.9g/L，ALB 23.4g/L，Cr80umol/L，乳酸2.58mmol/L。

　　中医辨证：阴阳两虚，痰阻血瘀，水停蕴毒。

　　治则治法：温阳养阴，活血化痰，利水解毒。予麻黄升麻汤。

　　组方：生麻黄10克，升麻30克，黄芩15克，桂枝15克，茯苓30克，苍术15克，生白术15克，赤芍30克，天冬15克，生石膏30克，知母15克，生甘草6克，当归10克，干姜15克，黄精30克。6剂，水煎服，日一剂

　　8月18号：患者神清，精神较差，可自行睁眼，无发热，机械辅助呼吸，可吸出中量黄白黏痰，尿量可，稀褐便一次。心电监护：HR96次/分，BP115/63mmHg，R 18次/分，SpO298%，查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，肠鸣音正常，舌淡红，苔白干，脉弦细。辅助检查：血常规：WBC9×109/L，CRP68mg/L，N84.2%；血气：PH7.372，PO2106.8mmHg，PCO2 46.7mmHg。

　　中医辨证：阴阳两虚，痰热蕴毒。

　　治则治法：温阳养阴，清化痰热。

　　守上方加胆南星30克，鱼腥草60克，再予4剂，日一剂。

　　8月22号：患者神清，精神可，无发热，自主呼吸平稳，自主呼吸试验顺利，予拔除气管插管，文丘里面罩吸氧（FiO2 45%），各项生命体征无明显异常，转入普通病房继续治疗。

　　按：此患者证属阴阳两虚、痰阻水停，方用麻黄升麻汤，连进7剂，患者神志转清，热退，手足转温，黄黏痰量多，舌淡红，苔白干，脉弦细，此时邪气未解，正气尚复。四诊合参，患者证属阴阳两虚、痰热蕴毒，守方加清热化痰之品，4剂已，故能成功脱机。(中国中医科学院广安门医院  王琛琛整理)

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