陈刚大夫讲糖：和糖友谈胰岛功能的认识问题
监测胰岛素和C肽用来评估胰岛功能或胰岛素抵抗，是很多糖友在做的事。但会分析的并不多。于是很多人就把它发到各种网络上进行咨询。
当我们打开书本或者上网搜索，却突然发现：评估胰岛功能的方法和计算公式太多了......您不晕才怪。今天，陈刚大夫就为大家科普一下相关内容。
正常人在空腹时，血浆胰岛素浓度是 5～15μU/ml。进餐后血浆胰岛素浓度升高，高峰多出现在餐后30～60分钟，约为空腹值的 5～10 倍，后逐渐下降，3 小时回到空腹水平。正常人胰岛素的生理性分泌由基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌两部分组成，进食后升高的胰岛素曲线，代表着餐时胰岛素分泌，其余则代表基础胰岛素分泌。餐时胰岛素分泌，又可以分为早相分泌和晚相分泌。早相分泌常常是胰岛β细胞已经合成好，食物吸收后随血糖升高而迅速释放入血的那部分胰岛素，可以看做是胰岛素的储备，它起到“快速点火”的作用，同时可以有效抑制肝糖输出，对餐后血糖的控制非常有意义；晚相分泌则是进餐后胰岛β细胞的再合成与再释放，在胰岛功能的最大程度之内，进食葡萄糖越多，血糖越高，分泌的胰岛素就越多。随着食物的被吸收，能量的被储存与转化，胰岛素分泌也就趋于“基础”状态。如果进餐中含有较多的蛋白质或脂肪，它们刺激胰岛素分泌的时间就会延长。
临床上，常常通过口服葡萄糖或标准馒头餐的方式来进行评估。检测空腹、0.5小时、1小时、2小时、3小时的血糖和血浆胰岛素或C肽水平，绘成曲线有助于判定胰岛β细胞分泌胰岛素的功能。
如上图：
如果病友的胰岛素整体水平明显降低，且没有峰值，就称之为“绝对缺乏”，多见于1型糖尿病，也可以见于胰岛功能衰退严重的2型，还可以是血糖很高“糖毒性”下的“胰岛功能假象”。
很多糖友高血糖时检查胰岛功能，结果非常差，被告知是1型糖尿病了，其实很多人是高糖毒性下的胰岛素浓度“假象”， 所以，一般建议把空腹血糖控制到7mmol/L以下再重新进行评估。于是，就出现了后来再复查时又被告知是2型糖尿病的现象。
如果血糖正常，空腹胰岛素浓度增多，此时多为胰岛素抵抗，胰岛功能的代偿期。多见于肥胖人。
当血糖开始升高，胰岛功能就进入失代偿期，虽然胰岛素浓度并不一定偏低，此时就称为胰岛素相对缺乏。此时的胰岛素浓度的部分时段虽仍然可能高于正常（早相分泌减弱或消失，晚相分泌代偿性分泌增加，高峰后移。高峰常常出现在餐后2-3h，甚至在3-4h时还处于明显的高胰岛素血症状态），但是已经不能满足血糖的需要了。此时，多为糖尿病前期或2型肥胖糖尿病的早期。
随着血糖的再升高，胰岛功能失代偿期的程度逐渐加重。胰岛素浓度曲线整体下移，空腹/餐后胰岛素分泌峰值倍数明显降低，甚至近似于“无峰”，接近于1型糖尿病运动分泌状态。
已经用胰岛素治疗的人，尤其是使用中长效胰岛素的糖友，不建议再测胰岛素浓度，只测定C-肽。其测定方法及结果的判定与胰岛素释放试验相同。
有资料说（不是我说）：
诊断时C肽值＜0.2nmol/L 时，1 型糖尿病诊断几率＞99.8%。
餐后 2 小时 C 肽/空腹 C 肽 ≥ 3 的新诊断 2 型糖尿病患者，胰岛素强化治疗更易于诱导长期血糖控制，改善β细胞功能。
（我应该算是第二类，哈哈）
作为临床医生，也想给糖友一些我个人的建议：
1、OGTT是糖尿病诊断用的，已经诊断糖尿病，就不再建议继续复查OGTT；
2、糖尿病的诊断依据是血糖，与并发症更加相关的也是血糖，我更建议糖友要将绝大部分精力放到血糖管理上，而不是纠结自己胰岛功能是如何的状态；
3、胰岛功能对糖尿病分型很是重要，但是我本人更加重视“临床分型”，而不是过度看重这些胰岛素或C肽数值。
分型的目的，主要是针对药物的使用与选择。对于非肥胖甚至消瘦的糖友、血糖严重升高的（如空腹血糖大于11.1mmol/L，甚至13.9mmol/L以上，糖化血红蛋白大于9 %），或近期体重下降明显的，都可以暂时按照1型糖尿病进行处理，即把胰岛素当做首选治疗药物；而对于肥胖，血糖升高不严重的，则首选二甲双胍、糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，或GLP-1受体激动剂，血糖控制不佳时，再考虑加用磺脲类促泌剂或胰岛素。
4、对于新诊断的糖友，我也会检查胰岛功能，一般是选择100馒头餐，同时监测0h、1h、2h、3h血糖情况。我的思路有几个方面：
1）、空腹血糖比较高，出现空腹胰岛素、C肽的降低及空腹/餐后分泌倍数的下降，这种现象很正常，是“糖毒性”因素的存在。因为血糖很高，胰岛素可作为首选，即指南上说的“胰岛素短期强化治疗”。我一般会建议患者在“降糖期-减药期”之后（2周-3个月），再次检查一下胰岛功能，以决定后期的治疗策略。
2）空腹血糖比较高，但是空腹胰岛素并没有因为“糖毒性”而明显下降，数值正常甚至还超过正常，一般说明这样的糖友胰岛素抵抗更加严重。如果血糖高而使用胰岛素，这种情况就更加倾向于“短期使用”，同时加用二甲双胍或噻唑烷二酮类胰岛素增敏作用的药物。一般在胰岛素改善血糖后，逐渐减少最后停掉胰岛素。
5、对于糖尿病分型，我更建议大家检查糖尿病自身抗体，尤其是年轻、非肥胖糖友。如果存在抗体阳性，LADA的可能性就更大。此时如果血糖较高需要药物干预，一般不再建议使用磺脲类促泌剂，而是首选胰岛素。糖尿病自身抗体阴性的非肥胖糖友，则可以选择不减轻体重、依从性更高、更方便的口服促泌药。
6、对于肥胖糖友，药物的选择要尽量选择不增加体重的药物，包括二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂以及SGLT2抑制剂。胰岛功能很差的，多不再是肥胖体型了。如果赶上个别肥胖糖友，胰岛功能也极差的，也可以在上述不增加体重药物治疗的基础上，加用胰岛素治疗。
还有一种胰岛功能的对比情况：有一些胖糖经过积极的减肥，血糖很好，但是监测胰岛功能的数值比原来还低了，就吓得不得了啦！其实我告诉您，血糖正常时，胰岛素数值越低，是胰岛素敏感性越高，并不是胰岛功能越坏了。如果餐后血糖都很好，你就更不要纠结那个所谓的倍数关系问题。
胰岛功能的衰退机制太过复杂，至今也不十分清楚。恢复胰岛功能的方法，目前只有缓解“糖毒性”可看到胰岛功能改善的循证医学证据，再就是肥胖患者的减肥、调脂等可以改善胰岛素敏感性，很多肥胖糖友减重后进入“临床缓解”的证据。而直接能改善胰岛功能的治疗尚在研究中。
所以，要“重控糖，轻分型”，更不要过度纠结所谓的“胰岛功能”。
大家可以记住这句话：血糖还可以的，胰岛功能都差不到哪里去；血糖很高的，不管胰岛素数量是高还是“糖毒性”下的“衰竭状态”，都可能要使用胰岛素，先把高血糖降下来再说。