“陈刚大夫讲糖”秦皇岛线下开讲第一课：糖尿病的综合防治

“陈刚大夫讲糖”，虽然只是创立于2016年，但陈刚大夫实际讲糖由来已久。

1998年的9月18日，是陈刚大夫第一次登上讲台正式开讲的时间，医院内每月2次集中宣教。后来，在电视上讲过，在“老年大学讲过”；再后来自己购买了电脑，积极参与网络宣教。在诸多网站、论坛、微信公众号等平台上先后书写科普文章或答疑4000余万字。

有过大讲堂，也有小讨论，更有一对一的单独交流。

掐指算来，整整21年了。

（一件事情能做这么久，不简单啊

）

二十多年从事糖尿病诊疗的经验告诉我，把患者的血糖降下来，对一个专业医生而言，很容易，那只是几小时、几天的事情。关键是如何让患者守护好血糖、守护好健康？这却是他一辈子的事。

怎么办？

应该让糖友在思想上认识到并重视它，然后是结合糖友个体情况告诉她应该如何做？---糖尿病教育是必经之路。

2019年的9月9日，“陈刚大夫讲糖”在秦皇岛抚宁线下开讲了。其实只是把这种教育更换了一个名头，挂上了“陈刚大夫讲糖”这个名头而已。

就把这次开讲的内容和大家分享一下吧：

这是第一片：陈刚大夫讲糖----糖尿病的综合防治。幻灯片都做得“淡妆素雅”，轻装上阵。

第二片，直接入主题：健康天平。

“健康天平”说的是健康问题，这绝对比只盯着血糖要高明得多。我一直告诉大家，血糖只是健康相关的一分子。我们糖友在看待糖尿病的时候，应该越过它，健康才是第一位的。

格局不同，处理方法肯定就不一样。

就像现在糖尿病新指南，也已经从单纯的控糖向着眼心血管事件的结局过度一样。

比如，欧洲心脏病学会和糖尿病研究协会公布的第三版《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》中，对降糖药物的首选问题上，已经将“钠-糖协同转运蛋白2抑制剂”作为“糖尿病伴心血管疾病或高危/极高危患者的单药首选”，超越了经典药物二甲双胍。

我不是“与时俱进”，是先知先觉

。

预防心血管事件的结局还是有点小，整体健康才是大格局。

当我们跨出糖尿病这个小视野，去思考“健康”大格局的时候，首先就是要思考，我们追求健康的最佳结局是什么？

活得长，就是寿命尽量长一些，无疾而终那是最好；

活得好，就是要追求“有质量”的活着；（很多医生都拒绝在自己即将离世的时候，放弃各种“管子”式的抢救）

治得起，就是在追求“活得长、活得好”的情况，是否能够支付足够的费用？这是一种“痛苦”而又“现实”的事情。

当我们有了关于健康追求的目标，那就要思考如何才能最大可能的得到它?

当我们已经被告知有糖尿病了，有高血压了......，又该如何做才能更好的达到上述的“三大目标”呢？

继续看。

最近公布的中国人死亡原因的排名是这样的：

第一名：中风；

第二名：缺血性心脏病；

第三名：肺癌

阻塞性肺病和感染......

对于糖友而言，有几种急性并发症（酮症酸中毒、低血糖等等）和终末期肾病是可以导致死亡，再加上心脑血管疾病和肿瘤等致死原因，“组团”成为糖友“活得久”的障碍。

而对于糖友更多的是慢性并发症，如果我们把“糖尿病性心脏病等”心脑血管疾病排除在外，比较经典的慢性并发症是：眼病、肾病、周围神经病变、周围血管病变、糖尿病足和牙周病等等。而这些慢性并发症是导致糖友“活得不好”的主要原因。眼睛看不见了，脚来了，痛性神经病变那个疼痛，胃轻瘫时的呕吐等等，真的非常遭罪。

假如这些导致“短寿”致死疾病和导致“遭罪”的慢性并发症都不出现，那该多好啊！肯定不用花钱，何来“治不起”？

说到“治得起”这个话题的时候，我再次重申了一个国人很容易犯的错误：

一辈子省吃俭用攒下来的钱，到头来一股脑儿送到医院。

太多太多的人，不注意日间保养，却换来“提前报废”时的哀叹！还说医院太黑

！

暂且不说，继续下文，一会儿还会再回来说。

虽然我们已经有了糖尿病，如何避免出现那些“致死”病和“遭罪病”呢？

对于糖尿病四大急性并发症而言，积极的监测血糖就是最佳的预防。也可以这么说，急性并发症，不是血糖太高，就是太低了。低血糖问题我已经说的很多了，至于高血糖的出现，大家一定要记住一句古话：冰冻三尺非一日之寒。昨天血糖美美，不会无缘无故今天就会暴跳如雷的。

除了日常监测频率不要太少之外，一旦有“风吹草动”的不适（比如感冒、牙痛、呕吐等等），一定要先测血糖。做到这，对于绝大部分糖友而言，急性并发症的绝大部分是可以避免的。

而对于糖尿病经典的慢性并发症而言，血糖控制才是最关键因素（当然，血压、血脂等因素也绝对不可小觑）。

至于血糖的管理目标，我经常说的就是：“在不发生低血糖的情况下，使的血糖尽量达到或接近正常，即餐前不低，餐后不高”。

在上面这个图中，也可以用三个指标来表示：“有没有低血糖”、“糖化达标”、“血糖波动”。“糖化、低血糖和血糖波动”这三个指标被称为“血糖三角”被刊登在刚刚发表的《中华糖尿病杂志》上。

由于实时动态血糖监测设备的问世和近几年的使用，血糖波动的重视程度更加彰显。糖化血红蛋白是评估近期2-3个月血糖控制状态的，但它有明显滞后性，曾经被称为糖尿病血糖控制的“金标准”地位受到了明显的冲击。这位来者就是实时动态血糖监测系统。并提出了一个词，“血糖达标范围内时间百分比”，简称“TIR”.

记得在很早很早（至少15年前），我就提出过一个概念：血糖相关的慢性并发症，除了和血糖的高低有关之外，更多的是和高血糖的时间相关。

指南中对糖尿病肾病的筛查是这样描述的，1型糖尿病患者，5年后要筛查糖尿病早期肾病，2型糖尿病一经诊断就要筛查，主要是因为1型发病迅速，高血糖时间很短。2型糖尿病起病隐匿，常常在与症状之前已经有很长的高血糖时间了。所以才有这样的建议。

所以，我提出：如果把血糖大于10mmol/L作为高血糖切线（美国的等国家对糖尿病血糖控制目标中，餐后血糖最高值低于10mmol/L），糖尿病严重慢性并发症常常需要累计3000天左右的高血糖，也就是3000X24小时。所以，我们要时常估算自己一天24小时中有多长时间是高血糖状态？假如没有低血糖，三餐前和睡前血糖都在5--7mmol/L，餐后2h血糖都在6--10mmol/L。即使餐后2小时血糖不一定是血糖的最高值，一天24h中的高血糖时间也不会超过6h。假如一天有6小时是高血糖状态，其他时间是达标的，那么出现严重慢性并发症的时间就需要3000X24/6=12000天。

太磨叽啦。还是纯粹杜撰，很多人可能会因此远离“陈刚大夫讲糖”。

但我经常在线下“讲糖”时说，“30岁就得糖尿病，要想活到80岁，就要在后面的50年中，尽量不要让高血糖的时间累计到3000天，否则即使活着，可能也活不好---并发症很多也很重”。

我在和我的学生们一起讨论糖尿病诊疗的时候，一直告诉他们要有一种意识：胖人和瘦人治疗策略不一样；胰岛功能不同，治疗策略有区别；冠心病等并发症有无，治疗策略不同；年轻人和老年人的治疗策略肯定也不一样。

老年人血糖目标宽松，年轻人血糖目标更严格。这个观点大家可以在糖化血红蛋白控制目标上就能够看出来，但是血糖的波动性以及“血糖达标范围内时间百分比（TIR）”由于实时血糖监测的问世，必然成为糖尿病血糖控制理念中的“更高要求”。即，没有低血糖、糖化达标，血糖波动小且更高的TIR。------这是糖尿病血糖调整中“微调”的内容。

这个TIR，就是我上面所说的一天24小时中，有多长时间血糖超标的范畴。3000天时间上的“假设”属于“胡说”（但是陈大夫从心中告诉您，不妨信我一生），但是道理是在的。

人生本是丰富多彩的，喜怒哀乐充斥其中。允许一时的血糖跨域，但一定要有一个账本：不是不报，时辰未到。

冷水煮青蛙，就是这个道理。

继续。

影响寿命和生活质量的还有上述这些代表们。而且，在“死亡排名中”名列前茅。

血压、血脂、血糖、体重、吸烟这些依靠个人之力就可控的，它们对上述相关疾病的贡献是有一定区别的。如果站在预防心脑血管疾病的角度，血压、血脂、吸烟、体重等方面的管理，都要“重于”血糖。

所以，近年的指南修改，在提出“个体化”和“以患者为中心”的同时，更加关注的是“综合治疗”。这种基本的综合治疗就包括：降糖以外阿司匹林的使用、血压的达标维持和相对更严格的血脂管理。

说到这里，必须在看看那张天平图。

血压、血脂、血糖、体重，曾被戏称为“死亡四重奏”，是导致致残致死疾病的四大“吹鼓手”。

也被列为生活方式疾病的主要内容。

什么是生活方式疾病？

就是发病及控制结局都与生活方式息息相关的疾病。

生活方式有哪些？行走坐卧、吃喝拉撒，以及心态、睡眠、生活节奏等等。

合理饮食、适当运动、愉悦心态、充足睡眠（戒烟限酒），被成为健康四大基石。做好这些，高血压、高脂血症、高血糖以及肥胖等等都会明显改善，即使不能达到“裸奔”，用药剂量也会减少很多。

健康天平，那个是底座，也可以说那个就是根基！

让我们再回到治得起这个话题。

很多人不关注饮食、运动、心态、睡眠、生活节奏等等这些基本生活内容，却舍得在重大疾病面前卖房卖地。

当我劝说一些糖友要坚持每天保证一定的蛋白质，比如一天1-2袋牛奶、2-3两瘦肉、一斤左右蔬菜的时候，很多人会这样说：现在黄瓜都4块多一斤了，猪肉接近20元一斤，吃不起啊。

一片拜唐苹多少钱？一盒捷诺维多少钱？一次激光多少钱？一条支架多少钱？

支架不下不行啊，生死之间，卖房卖地也得弄！

一天在吃上投点资，少抽几支烟，就能吃买几片药，何乐而不为？

当身体出现问题的时候，要及时的监测血糖、血压、血脂，认真的对待体重，出现并发症的机会就明显减少，不出现并发症就不会有“活得久”、“获得好”的顾虑，不治疗，当然也就不存在“治不起”了。

世界卫生组织曾经报道，关乎健康的因素中，生活方式占60%，而与治疗相关的医疗技术仅占8%。很多人忽视了占有60%份额的生活方式管理，却死死追求8%的治疗，是“好钢没有用到刀刃上”。

再次提到了“两个三角”。体重维持，在健康的角度上，真的非常重要。如果治疗使得“胖的更胖、瘦的更瘦”，不是您认识上有错误，就是需要更换医生了。

已经是接近尾声的时候了。

这张图告诉大家，要保持“连续性”。

开始的时候，医生会根据您的身高、体重、年龄、工作性质、并发症及合并症等等情况，制定初始的治疗计划。一般要经过2-4周需要复诊，要根据复诊时的具体情况以及血糖监测记录，重新评估治疗策略并作出微调，然后患者回家再次“执行”，然后再复诊、再评估。

要在没有变化的时候，坚持复诊。

很多人，不难受不复诊，也不检查，买药都是别人捎带，那就失去了连续性，一旦出现问题，还得从头再来。

记住，糖尿病等慢性病的治疗，是预防性的诊疗。是如何做不让身体出现问题？

冷水煮青蛙，这个故事告诉我们，当青蛙感觉不行的时候，是真的不行了，是跳不出“火坑了”。

当肾脏病变发展到一定程度，病情本身就会按照它自己的规律继续发展，即使每月花费几千大洋，距离透析的时间也不会拖延很久。那个时候，钱真的不是万能的。

这次讲课，抗糖知识不多，更多的是看待健康的理念。下一讲，我会和大家再次分享我15年前的文章：糖尿病病因与治疗的对应性。

糖尿病怎么来的？平时血糖很好，为啥有高上去了？假如我们能对血糖升高的因素正是起来并积极对待，那就是“釜底抽薪”，很多问题可能“不攻自破”。

欢迎大家再次光临。

讲课75分钟，结束。

讲座时，免费测血糖、发放每人一本《中华糖友》（公司赠送）和《糖尿病之友》（我真金白银花钱定的），还有礼品：每人一袋洗衣液（公司赠送的）。

我看到了很多我的老糖友，谢谢您们一直的支持！

（这是护士长偷拍的

）

这是在我这里看病20多年，已经82岁的“老邱大叔”给我的照片。

我辛苦，我快乐。

9月9日，重阳节。

9月10日，教师节。

9月11日，陈大夫50周岁，步入“知天命”时段。

9月13日，就是中秋佳节。

不冷不热，天真好！只是想老妈妈了。

祝福大家，中秋快乐！也包括我和我的家人。