《瘟疫论》——三甲散
《温疫论》下卷。
【配方组成】鳖甲龟甲并用，酥炙黄为末，各一钱，如无酥，各以醋炙代之穿山甲土炒黄为末，五分蝉蜕洗净，炙，五分僵蚕白硬者，切断，生用，五分牡蛎煅，为末，五分土鳖虫三个，干者擘碎，鲜者捣烂和酒少许，取汁入汤药同服，其渣入诸药同煎白芍药酒炒，七分当归五分甘草三分
【用法】水二钟煎八分，沥渣温服。
【作用与功效】活血软坚通络。
【主治】发热，脉数，肢体时疼，胸胁锥痛，过期不愈。
【方解与方论】
主客交是客邪留恋，与营血相互胶固，留滞于血脉而成的一种病证。药用鳖甲、龟甲入阴分逐邪退热，穿山甲、土鳖虫活血通络，牡蛎、僵蚕通络散结，当归、白芍、甘草益气养血。
吴又可云：“正气衰微，不能托出，表邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也。肢体时疼者，邪与荣气搏也；脉数身热不去者，邪火并郁也；胁下锥痛者，火邪结于膜膈也；过期不愈者，凡疫邪交卸，近在一七，远在二七、甚至三七，过此不愈者，因非其治，不为坏证，即为痼疾也。夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益固，治法当乘其大肉未消、真元未败，急用三甲散，多有得生者。”
从吴又可论述看本方主要治疗营血运行不畅，导致发热，肋痛，肢体疼痛；实则吴又可仿《金匮要略》鳖甲煎丸，原治疗疟母结与肋下，日久入络。而薛生白在《湿热病篇》对吴又可三甲散做了进一步发挥，他认为湿热深人营血，瘀热凝滞脉络，导致灵机不运，亦可仿此方治疗，并立薛氏三甲散。
“湿热证七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛香凉泄，芳香逐秽俱不效，此邪入厥阴，主客浑受，宜仿吴又可三甲散，醉土鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。”可供临床参考。
薛生白在吴又可基础上又治疗病人昏迷或者神情呆滞，医学发展至此可以看出历代名医心血累积！
国医大师干祖望以本方加减创加减三甲散，用于喉癌前病变。14天为1个疗程，治疗3个疗程后观察疗效，总有效率94.3%。药物组成：三棱10g、莪术10g、穿山甲15g、蝉蜕5g、鳖甲15g、昆布10g、海藻10g、桃仁5g、红花5g、落得打10g。[邹浩波，李云英，陈彩凤.干氏加减三甲散治疗喉癌前病变35例临床观察.江苏中医药，2012，44(5)：37-38]。
《六因条辨》春温条辨三十条第十二条云:
'春温面晦肢冷,心腹热甚,舌卷囊缩,神迷如寐,默不思饮,此邪伏跃厥阴.宜用误吴又可三甲散加柴胡梢、僵蚕、川芎、桃仁、丹皮、郁金、鲜菖蒲等味,升泄阴邪也.邪伏厥阴,漫无泄越,气血沉混,阳反如阴,所以面反青晦;肢反逆冷,心腹反热,舌卷缩.此邪深入络,清浊混淆,以致清阳蒙蔽,如醉如痴,机窍不灵,默默如寐,与饮则饮,不与亦不思一如脱症也.斯时权衡,既非清凉可解,又非温燥所宜,惟仿吴氏三甲散法,用醋炒鳖甲、土炒山甲、酒浸地鳖虫以搜剔厥阴伏之邪,更兼柴胡、川芎、僵蚕以升发少阳清阳之气桃仁、丹皮以破血,郁金菖蒲以清心.服后得肢温面赤,语出思食,反觉烦扰欠安,则邪得升泄之意,而病有转化之机矣.'
此外，研究报道，改良三甲散(龟板、鳖甲、牡蛎、土鳖虫、地龙、何首乌、刺五加、当归)具有一定的益智、抗痴呆作用。动物实验表明，该方对大脑中动脉阻断大鼠模型，有一定的脑保护作用，其机制与抑制血小板聚集，减轻自由基对脑组织的损伤，从而达到缩小脑梗死面积的作用。临床研究也显示，该方对血管性痴呆有效。[周晓平，刘涛.三甲散药效及临床研究.中成药，2011，33(7)：1213-1216]。
需要注意的是，本方攻逐瘀血，药性较猛，故脾胃不和慎用，或对方中药物进行合理炮制，以减其峻猛之性，吴又可云：“善呕者，勿用”，“胃弱欲作泻者，宜九蒸九晒”。此外，“服后病减半勿服。”
【医案案例精选】
(一)寒战高热
韦某，男，36岁，务农。1972年6月初诊。病人于1968年春即罹寒战高热，三日一发之疾。五年来虽经省市级医院多次诊治，或以三日疟给药，或疑败血症住院，或拟结缔组织性疾病论治，最后终因诊断不明，医治无效而返里。病人发育中等，营养一般，痛苦无欲面容。寒战之后旋即高热，随微汗而热退身凉，三日后前症又发。间歇期间饮食二便正常，但因病久且重，杂投方药，形体日渐哀弱，精神大为颓唐。口苦咽干，舌暗红欠润，苔薄黄，脉弦细数。此乃邪伏厥少两经，热久阴伤，久病人络，与气血混为一家，交结不解。必借介虫之药入阴搜络，佐宣透之品达邪于外，冀其内外分解，邪热可退。方拟三甲散化裁：鳖甲15g，龟板15g，炮甲6g，蚕砂12g，青蒿10g，生白芍12g，蝉蜕6g，僵蚕10g，土鳖虫4g，甘草6g。三剂。二诊：药后前症有减，届时只潮热微寒一次，时短症轻，原方继服七剂，诸症全愈。[胡翘武.“主客交病”与三甲散的古方新用.江西中医药，1986，(1)：36-38]。
(二)结缔组织病
1.皮肌炎任姓女，18岁。患皮肌炎年余，.发热长期不退，去沪杭等地治疗1年转回，遍用抗风湿药、激素、镇痛剂(哌替啶)无效，病情逐月加剧。转某中医院治疗，中药处方用过“桂枝芍药知母汤”、“乌头汤”、“大小活络丹”、“雷公藤片剂”及仙方活命饮，均未有明显效果。
来诊时，症见全身皮肤散在性红斑，面部较多，四肢大关节剧痛，屈伸不利，全身肌肉疼痛。实验室检查肝功能，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶均稍高。肝脾扪诊明显肿大，形瘦肌肤甲错，舌红少苔，脉象细数。证属毒热之邪，久郁气营之间，正虚不能驱邪外出，乃属正虚“主客交混”，毒瘀胶结，肝脾受损。治当滋阴养血，清热透邪，遂投“三甲散”加减予服，药用：醋制鳖甲100g，败龟板30g，生山甲20g，土鳖虫、僵蚕、蝉蜕各60g，乌梅肉30g，当归、赤芍各60g，生甘草30g，共粉为一料，每服5~6g，日3次，蜜水送服。另处浸渍外洗方：生马钱子片30g，虎杖片50g，生甘草18g，每剂煎1小时，煎成药液加陈醋100g(用陈醋增强脂溶性药物溶解和吸收)，分用3天。用纱布外洗浸渍关节，每日3~5次，内服散剂合外洗关节5天，高热霍然而退，关节剧痛基本缓解，全部停用西药镇痛剂和激素，嘱续内服散剂，停用外洗，半月后，面部四肢红斑消退，肌肉疼痛消失，局部肌肤溃破亦愈。再嘱续服“加减三甲散”2个月，以巩固疗效，复查肝功全部正常，肋下肝脾未扪及。
按古方今用，全在辨明病机。考“主客交病”为客邪与不足之营血相互胶结，合而为一的温疫病之变证，虽吴又可所论之病证今不多见，但其发病机制，和所创之滋阴清热、通络透邪、扶正培本、滋透并行、攻补兼施之三甲散恰合西医所说的结缔组织疾病的病机。此方能分解主客之交混，攻中寓补，大可增强和提高免疫能力，盖邪去正自复，故治疗结缔组织病每收佳效。本病许多同道亦认为是风、寒、湿、热四邪外袭，日久不解，化热化毒，热伤经脉，瘀血阻络为病，但据笔者临床体会，决非一般的祛风除湿、通经止痛药所能胜任治疗，故用大毒之马钱子合虎杖、甘草煎汁外洗浸渍以除关节剧痛。马钱子辛苦寒，功能消肿散结，化瘀软坚，祛风散寒，通络止痛，尤对肌肉萎缩，肢体麻痹及骨关节剧痛等顽疾的治疗，屡有奇功。临床体会
马钱子散结，消肿止痛，生猛熟缓，攻关拔痼，功过虫蚁，力胜乌附。其有效成分多在生药皮毛中，生药切薄片煎汁外用，直达病所，大能发挥马钱子的有效成分，增强止痛的功效。为防止中毒，故伍以甘草同煎，且只用于四肢关节，不可用于皮嫩肉薄血管汇集的部位，如头部、腹部、前阴部，以防不测。虎杖有祛风、利湿、破瘀、通经、止痛、解一切热毒，利大小便之功，且有抗菌消炎的作用，故合甘草，更增马钱子外用的消炎止痛之功。[邱志济，朱建平，马璇卿.朱良春治疗皮肌炎用药经验和特色选析——著名老中医学家朱良春教授临床经验(46).辽宁中医杂志，2003，30(10)：782-783]
2.类风湿关节炎李某，男，33岁，1971年9月初诊。病人全身关节，尤以指趾关节疼痛为甚巳达八年之久，虽经中西诸法诊治，疗效不显。连日来指趾关节及腕、肘处红肿热痛，指间关节梭形畸形，屈伸不利，两足步履甚艰，微有寒热，口干溲黄，舌红瘦少苔，脉细弦涩。此营阴亏损，络脉瘀阻，痰浊闭结，久必伤筋损骨。非大剂滋阴养血，柔肝益肾不足以固正，无虫介人络搜剔，逐瘀蠲痹不足以祛邪。处方：鳖甲20g，龟板20g，穿山甲10g，土鳖虫6g，牡蛎20g，僵蚕12g，当归15g，炒白芍15g，生地30g，忍冬藤30g，淮牛膝20g，地龙10g，甘草6g。十剂。
二诊：关节疼痛缓解，红肿消减，原方既效，毋庸更张。予上方十剂为末，炼蜜为丸如梧桐子大，每服10g，日两次。服后诸症均已，仍拟丸药又服半年，至今未见复发。[胡翘武.“主客交病”与三甲散的古方新用.江西中医药，1986，(1)：36-38]。
3.硬皮病秦某，女，32岁，1982年10月17日初诊。病人面部皱纹消失，表情淡漠，说话时张口受限，两目开闭艰难，形如木偶。年前手臂皮肤紧张绷急，刻下逐渐变硬，弹性消失，表面光泽如同涂蜡，捏之不起，推之无皱，四肢活动欠灵。虽确诊为硬皮病，但经治未效。近月来又增不规则低热，关节酸痛，纳差恶心，及便秘与腹泄交替出现等症。体重减轻，月经错乱，舌暗红苔薄黄微腻，脉弦紧细数。检视所服方药，除理疗外，即激素及中药活血化瘀，温阳益肾，通络利湿诸法。脉症合参，窃思此乃风湿之邪郁
结肌表，与气血交混，痹阻络脉，久而化热伤阴。络脉既少气血之滋润，又遭邪热之煎灼；肌肤被痰浊壅滞，营卫失和，玄府闭阻，而现如此之症也。治颇棘手，拟滋阴活血，利湿化痰，通络蠲痹之虫介之品消息之。牡蛎30g，鳖甲15g，龟板20g，炮甲10g，薏苡仁30g，僵蚕12g，土鳖虫6g，蝉蜕10g，当归12g，丝瓜络10g，桑皮、枝各15g。10剂。
二诊：低热已退，张口、启闭眼睑、四肢活动较前灵活，首方既效，药合病机，法当循序再进。由于病程较长，难以迅速收效，遂予上方加甘草6g，10剂蜜丸，每服10g，日两次。三月后诸症大见好转，后又予原方加黄芪、熟地等为丸，坚持半年遂日渐向愈。[胡翘武.“主客交病”与三甲散的古方新用.江西中医药，1986，(1)：36-38]。
4.系统性红斑狼疮
叶某，女，36岁，1974年7月8日初诊。患系统性红斑狼疮3年。两月来发热不退，遍身关节痛疼，胁肋胀满，肝脾皆大，质中等硬度，虽经激素及抗感染治疗，停药后诸病如旧，口干欲饮，神疲纳差，溲黄便结，舌洪苔黄腻，脉虚细数。此为营阴亏虑，湿热之邪久稽气营不解，遂投清营汤加减。7剂。
二诊：发热未退，他症依然。因思湿热之邪与营血搏结，久则胶固血脉，而致主客交混发为痼疾。不使主客分析，透邪外出，热无清退之机。决意改三甲散化裁，拟方：鳖甲15g，穿山甲6g，土鳖虫6g，龟板10g，蝉蜕10g，僵蚕12g，茵陈15g，白茅根30g，牡蛎20g，赤芍12g。5剂。
三诊：服药三剂后热减，尽剂热退，食欲大振，身疼亦减。因虑肝脾肿大，故仍拟上方出入连服二月，后改为散剂又服二月，发热之症从未再起，关节疼痛亦消减七八，肝脾只肋缘下刚可触及。数年之疾虽未敢说治愈，但却得到了改善症状，控制发展的疗效。[胡翘武.“主客交病”与三甲散的古方新用.江西中医药，1986，(1)：36-38]。
(三)肝硬化腹水
许某，男，56岁，教师。患肝炎十余年，虽久经治疗未愈，半年来渐生
7-)。
腹胀，服保肝利尿药不效，腹部渐大，饮食日减。1990年5月10日初诊，症见腹大如鼓，按之坚满，击之嘭然有声，脐突，青筋显露，四肢消瘦，面色黧黑，神疲倦怠，唇色紫褐，齿龈出血，舌质紫黯，脉弦细而涩。此证况时日久，虚实互见，肝脾血瘀，肝失疏泄，脾运无力，水湿壅遏，血瘀，气结水裹互为因果。方拟三甲散加减活血化瘀，软坚散结利水以求转机。炙鳖甲、炙龟甲各10g，炮山甲6g，泽泻、当归、白芍、僵蚕、蝉蜕各10g，生牡蛎、大腹皮各15g，土鳖虫3g。水煎两遍分2次服。5月13日二诊。腹胀减，小便转多，饮食稍增，上方继服5剂。5月20日三诊，腹胀大减，按之柔软，脐已不突，上方再进10剂，腹水消失，肝脾可及，面转润，舌转红，脉已不涩。上方加减出入调治3月余，其病若失，至今未复发。
按臌胀病机复杂，气结，水裹，血瘀，寒凝，湿热交错，正气内耗，变证多端，调摄失宜，治疗不当，病情易复，且预后不良。治疗此症不宜攻阀过度，急功求捷；不宜补塞壅滞，虚不受补。软坚消癥化水理气意在于和，三甲散加减溶诸法于一体，治疗臌胀每获良效。[康健，冯子轩.三甲散治疗疑难顽症举隅.陕西中医，1996，17(4)：170]。
(四)特发性肺纤维化
黄某，女，51岁。2009年3月20日初诊。病人1年前出现不明原因的干咳，气急，未予治疗。1个月前突然出现活动性呼吸困难，呈进行性加重，人院检查。CT示：肺间质呈毛玻璃样改变，血气分析见低氧血症，遂入院治疗。予激素和抗生素等对症治疗1个月后，症状未见明显好转，改求中医诊治。刻诊：病人干咳阵阵，自觉有痰难咯，胸闷，气短，活动后尤甚，舌黯红，苔少欠润，脉细。西医诊断：特发性肺纤维化。中医诊断：肺痿；证属气阴亏虚，痰瘀阻肺。治宜滋阴益气，清肺活血通络。方用三甲散加减。药物组成：制鳖甲30g，制龟甲30g，炮穿山甲6g，牡蛎30g，土鳖虫10g，牡丹皮12g，赤芍药12g，莪术10g，太子参30g，麦门冬10g，知母10g，黄芩10g，瓜蒌10g，鱼腥草30g，炙款冬花10g，蒸百部10g，矮地茶20g。日1剂，水煎2次取汁300ml分2次服。服7剂，2009年3月28日复诊，自述咳
嗽明显减少，无痰。续服上方6个月，临床症状基本好转，CT复查示两肺玻璃样影明显减小、变淡。
按肺间质纤维化以弥漫性肺泡炎和间质纤维化为基本病理改变，早期症状不明显，以活动性呼吸困难、喘气、乏力、消瘦为主要临床表现，X线胸片检查可见弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低，血气分析见低氧血症，病人最终多因呼吸衰竭而死。王教授认为，本病属中医学肺痿、胸痹范畴，本病病初在气分，久病入血分，病情呈现本虚标实的证候，气阴两虚为本，痰、热、瘀阻滞肺络为标。总的病机为肺之气阴两虚，痰浊瘀血相互胶结阻滞脉络。故治疗以扶正气培其本，化瘀结治其标。三甲散加减方中制鳖甲、制龟甲、炮穿山甲、牡蛎、土鳖虫、牡丹皮、赤芍药、莪术活血化瘀，软坚散结；太子参、麦门冬、知母益气养阴，扶助正气；黄芩、瓜蒌、鱼腥草、炙款冬花、蒸百部、矮地茶清肺泻热，宽胸散结止咳。诸药合用，使阴液补，正气充，血脉和，瘀血散。[赖明生，刘涛，翟玉祥.王灿晖应用三甲散治疗杂病临床举隅.河北中医，2010，32(3)：327-328]。