WHO指南解读：一图一表教你搞定结核病预防性治疗【结核病东方论坛·推荐篇】

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一图一表轻松搞定结核病预防性治疗

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艾滋病病毒携带者、结核病家庭接触者等高危人群在排除了活动性结核后，推荐进行结核病预防性治疗。

开始结核病预防性治疗之前需要排除活动性结核，避免干扰结核病规范化治疗以及耐药性的出现。

结核菌素皮肤试验（TST）或γ干扰素释放试验（IGRA）均可用于检测潜伏结核感染（LTBI），但都不是进展为活动性结核的可靠指标。

异烟肼预防治疗（IPT）是结核病预防性治疗中应用最广泛的方案，但含有利福霉素的方案疗程较短，具有明显的优势。

LTBI是一种对结核分枝杆菌抗原刺激产生持续免疫反应的状态，临床上无明显活动性结核的表现。据估计，目前全球大约四分之一的人口感染了结核^[1]，真是令人瞠目结舌！

每4个人当中就有1个人感染了结核？莫慌！其实绝大多数人并没有结核病的临床症状，也不具有传染性，但是有发展为活动性结核的风险。

研究表明^[2]，平均有5%-10%的结核感染者会在其一生中发展为活动性结核，通常是在初次感染后的前5年内。感染后发展为活动性结核的风险取决于几个因素，其中最重要的是免疫状况，对于高危人群需要采取预防性抗结核治疗。

那么问题来了：哪些人群需要进行预防性抗结核治疗？用药方案和疗程又该如何选择呢？

别急，世界卫生组织（WHO）为我们制定了详细的临床指南。今天，就来带大家解读一下WHO发布的《结核病综合指南（2020版）》^[3]中关于结核病预防性治疗的相关推荐。

推荐1接受结核病预防性治疗的人群

首先来回答第一个问题：哪些人群需要进行预防性抗结核治疗呢？上文提到，在感染结核分枝杆菌的个体中，进展为活动性结核的平均终生风险约为5%-10%，这种风险在5岁以下的儿童和免疫力低下的人群中明显升高。

因此，WHO指南根据年龄、艾滋病病毒携带者、结核病患者家庭接触者等高危因素进行了相关推荐。

1.1成人和青少年艾滋病病毒携带者

对于没有活动性结核的成人和青少年艾滋病病毒携带者，指南推荐常规接受结核病预防性治疗，作为艾滋病综合管理的一部分。

此外，对于孕妇、接受抗逆转录病毒治疗和以前接受过结核病治疗的患者，无论免疫抑制的程度如何，都应该接受结核病预防性治疗。

1.2婴儿和儿童艾滋病病毒携带者

对于与结核病患者有过接触的小于12个月的艾滋病病毒携带者，经过临床评估发现没有活动性结核，应接受结核病预防性治疗。

对于年龄≥12个月的艾滋病病毒携带者，如果生活在结核病传播概率较高的环境中，无论与结核病患者有何接触，都应该接受结核病预防性治疗，作为艾滋病综合管理的一部分。

此外，指南推荐所有已经成功完成结核病治疗的婴儿和儿童艾滋病病毒携带者，均应接受结核病预防性治疗。

1.3肺结核患者的家庭接触者

与肺结核患者有家庭接触的＜5岁的儿童，经过临床评估发现没有活动性结核，指南推荐即使没有进行LTBI检测，也应该进行结核病预防性治疗。

与肺结核患者有家庭接触的≥5岁的儿童、青少年和成人，经过临床评估诊断为非活动性结核，指南推荐可以给予结核病预防性治疗。

1.4耐多药结核病患者的家庭接触者

对于耐多药结核病患者的高危家庭接触者，指南推荐可根据个体化风险评估决定是否给予结核病预防性治疗。

1.5其他高危人群

对于接受抗肿瘤坏死因子治疗、透析、准备器官或血液移植以及患有矽肺的人群，指南推荐进行LTBI检测和结核病预防性治疗。

对于囚犯、卫生工作者、来自结核病高负担国家的移民、无家可归者和吸毒者，指南推荐进行LTBI检测和结核病预防性治疗。

对于糖尿病患者、酗酒者、吸烟者和体重过轻者，指南不建议进行LTBI检测和结核病预防性治疗，除非属于上述其他高危人群。

推荐2排除活动性结核

对活动性结核患者进行结核病预防性治疗可能会干扰结核病的规范化治疗，并导致耐药性的出现。因此，在开始结核病预防性治疗之前排除活动性结核至关重要。

WHO指南根据关键决策点，即HIV状况、结核病症状、家庭接触、年龄、LTBI检测结果和胸片异常等危险因素，制定了高危人群结核病预防性治疗流程图（图1）。

2.1艾滋病病毒携带者

对于没有咳嗽、发烧、体重减轻或盗汗等症状的成年人和青少年艾滋病病毒携带者，其患有活动性结核的概率较低。因此，指南推荐无论抗逆转录病毒治疗状态如何，均应提供结核病预防性治疗。

对于出现咳嗽、发烧、体重减轻或盗汗等症状的成年人和青少年艾滋病病毒携带者，其可能患有活动性结核。因此，指南推荐对其进行结核病和其他疾病的评估，如果排除活动性结核，则提供结核病预防性治疗。

对于体重增加不明显、咳嗽、发烧或有与结核病患者有接触史的婴儿和儿童艾滋病毒携带者，指南推荐对其进行结核病和其他引起这些症状的疾病的评估。如果排除了活动性结核，无论年龄如何，均应提供结核病预防性治疗。

2.2HIV阴性的结核病家庭接触者和其他风险群体

对于≥5岁的HIV阴性的结核病家庭接触者和其他危险人群，如果没有任何结核病症状和胸部X线异常表现，指南推荐可以排除活动性结核。

推荐3 LTBI检测

目前还没有诊断LTBI的金标准，常用的两种检测LTBI的方法：结核菌素皮肤试验（TST）和γ干扰素释放试验（IGRA），都是通过有效的免疫反应来间接识别结核感染者。

WHO指南推荐，结核菌素皮肤试验（TST）或γ干扰素释放试验（IGRA）均可用于检测LTBI。

但是，任何一种方法的阳性检测结果本身都不是进展为活动性结核风险的可靠指标。

图1高危人群的LTBI检测和结核病预防性治疗流程图

推荐4结核病预防性治疗的方案

前面聊了结核病预防性治疗的人群、活动性结核的筛查以及LTBI的检测，下面就是大家最关心的话题：预防性抗结核的治疗方案、剂量和疗程。

目前对非耐药结核菌株感染的结核病预防性治疗方案大致可分为两类：6个月的异烟肼单药治疗（或异烟肼预防治疗，IPT）和含有利福霉素（利福平或利福喷丁）的治疗方案。

IPT已成为结核病预防性治疗中应用最广泛的方案，但含有利福霉素的方案疗程较短，具有明显的优势。

对于耐多药结核病的预防性治疗，则需要使用氟喹诺酮或其他二线药物。

表1结核病预防性治疗的药物推荐剂量

本文作者：小布