为什么PCNL术后的肾脏假性动脉瘤表现为每隔4到5天的反复出血？

问：

为什么PCNL术后的肾脏假性动脉瘤表现为每隔4到5天的反复出血？

答：

临床中可以观察到，PCNL术后肾脏假性动脉瘤会每隔4天到5天再发一次出血。为什么会这样？

PCNL术后假性动脉瘤（或动静脉瘘）的发生率是5%-10%。这种继发症的发生是因为穿刺通道没有垂直肾脏切面穿过肾锥体，而是经过了肾柱所致。

假性动脉瘤的发生与穿刺通道的大小没有截然相关，而是与穿刺通道行程相关。如果穿刺通道经过肾柱，即使是穿刺针本身就足以引起假性动脉瘤。

肾柱是肾内血管的走行区域，肾锥体是肾小管和肾乳头的所在区域。

假性动脉瘤形成后可以发生出血。出血后，血液将进入集合系统，并经输尿管进入膀胱。膀胱的平均是容量300ml - 500ml。如果血液充填满患肾的肾盏肾盂输尿管以及整个膀胱，出血量将达500ml。500ml的急性出血对大部分人可以引起循环不足的相关表现（休克）。但是，在肾脏假性动脉瘤病例中，因为新鲜血块充填患侧的肾盏肾盂和输尿管后，将引起肾内压增高。增高的肾内压除直接压迫出血血管外，也会引起出血血管痉挛，从而使出血停止。所以，在我自己的病例中，假性动脉瘤出血量很少会达到500ml，一般在200ml - 300ml左右，血色素下降1g/dl到2g/dl，这种出血情况一般不引起休克。我的一个患者甚至是出血3天后从汕头坐飞机返院复诊。该患者复诊时依然状态良好，不象刚出过血的人。

除了向集合系统内出血，出血也可以向肾包膜下、肾周、经肾造瘘管或经肾造瘘管周围流出体外。

肾周的出血同样可以渗向腹腔、胸腔。如果通道直接与腹腔和胸腔沟通，则出血可以直接进入腹腔和胸腔。这种情况下因为出血无法局限，出血量可以很多，从而引起休克。

出血量多引起系统血压下降后，也会因血压下降出血自行停止。

但为什么过4天到5天会再次出血？这个问题曾经一直困扰我，直到有一天我突然想通其机制。这个设想的出血机制未经实验证实，仅是我的一个猜测，需要在以后的实验中证实或证伪。

在血压和灌注都充足的情况下，出血后的肾脏依然会产生尿液，尿液中的尿激酶有溶血作用；血块本身泡在尿液中，也会被破坏；血块本身也会自行溶解。这些机制的共同作用，使集合系统内的血块在出血后第4天到第5天被大部溶解，肾内压下降。这时，因为动脉瘤周围的外在压力已下降到一定程度，出血血管内的血块也已经被溶解，假性动脉瘤的压力已超过其周围压力，所以假性动脉瘤再次破裂导致出血再发。

出血发生后，上述过程进入一个新循环。

以上过程反复发生，使PCNL术引起的肾脏假性动脉瘤表现为每隔4到5天的反复出血。