层面清晰的Ia线腹腔镜膀胱根治性切除术的层面外科路线

Ia线 lrc 的层面外科路线

依层面外科理念，Ia线手术是层面外科标准病例的标准手术，也是相关疾患的首次手术。Ia线lrc是指输尿管膀胱精囊输精管前列腺直肠髂血管各筋膜层面都非常清楚，按照层面外科“层面的进入、扩大、沟通；页面的建立、页脊的切断”的技术路线即可顺利完成的手术。Ib则除以上技术路线外，因为局部晚期，还需要加上“层面的跃迁和层面的迂回”技术。

1，右侧输尿管。

1.1，沿右输尿管从髂窝开始向输尿管输精管交叉处建立后腹腔筋膜与输尿管筋膜间平面（在输尿管前同时切开的包括腹膜、腹膜下脂肪、后腹腔筋膜）。到达输尿管输精管交叉时，腹膜切口继向内下建立输精管筋膜后平面。扩大输尿管筋膜与输精管筋膜间平面以收获更长输尿管。

1.2 在输尿管外侧切开覆于前方的生殖血管筋膜，提起输尿管筋膜，进入并建立输尿管筋膜后平面，向内达髂内动脉，向前继续建立输尿管筋膜与髂血管筋膜间平面（该平面的内侧是生殖系膜外侧平面，外侧是膀胱系膜内侧平面），在输尿管输精管交叉继向下扩大此平面5cm达盆筋膜。

1.3 输尿管系膜切断，沟通输尿管筋膜前后平面。

2，右生殖系膜。

2.1 建立生殖系膜内侧平面。扩大输尿管筋膜后平面达直肠系膜融合缘，切开腹膜筋膜腔隙到直肠系膜缘，接着建立直肠筋膜外侧和直肠筋膜前平面。直肠筋膜前平面（精囊输精管筋膜后平面，更准确是狄氏筋膜后平面）继向脚侧扩大到前列腺基底部。如果显露好，可以继续向前建立前列腺筋膜和直肠筋膜间平面到前列腺尖。

2.2 切断生殖系膜到狄氏筋膜水平。

3，右侧膀胱系膜。

3.1，建立膀胱侧平面，切开盆筋膜后部建立前列腺侧平面，向后达髂内血管，向脚侧达前列腺尖。

3.2 切断膀胱系膜到盆筋膜水平。边切边提吊膀胱系膜。

4，左侧对称手术。在建立左侧膀胱前列腺侧平面时放松右侧膀胱提吊，以增加膀胱的侧方移位程度增加膀胱前列腺左侧面的显露。

5，提吊膀胱和膀胱系膜，显露狄氏筋膜

6，建立前列腺直肠间平面。

7，切断前列腺系膜。

8，膀胱前列腺前平面。剪断膀胱提吊线，在脐下切断脐动脉韧带和脐尿管，建立膀胱前列腺前平面。

9，清除前列腺旁脂肪，显露盆筋膜和耻骨前列腺韧带，切断DVC表浅支。

10，缝扎DVC，切断DVC和尿道。