病例分享（2021.6.13）：右中叶多发磨玻璃结节手术方式思考

金华东阳的某A，男性，今年69岁，他妹妹是本院的同事，前段时间检查时发现右肺中叶磨玻璃结节，我们先来瞧瞧他于今年2月底时平扫的片子：

右中叶开始出现磨玻璃结节，比较靠边缘部位

病灶为密度偏高的纯磨玻璃，瘤肺边界非常清楚

这个层面密度略感不均

上图层面已经较小

上图示病灶下极似乎有微血管进入（桔色箭头）

中叶另一磨玻璃结节，从密度看，可能是不典型增生

因为是磨玻璃，初次发现，先随访。后于5月底复查平扫，病灶仍在，我建议其手术为妥。入院后又做了靶扫描，我们来看靶扫描的片子：

主病灶密度不均，边缘部位有偏实性的成分，病灶瘤肺边界很清楚

病灶边界清，密度杂乱

上两图示磨玻璃密度

上两图示次病灶，位置比较中间，从密度看，以原位腺癌可能性为大（不典型增生密度要比它低一点）

重建图像显示主病灶杂乱密度更清楚，病灶边界清晰，内部有点状偏高密度成分，基本可断定为浸润性腺癌，至少微浸润腺癌

上图显示病灶对叶间裂有牵拉作用，冠状位也示病灶密度欠均匀

上图示次病灶的矢状位，此片看瘤肺边界也是清的，原位腺癌可能性大，不排除不典型增生。

我的想法是：患者主病灶虽考虑浸润性腺癌可能性大，但总体病灶还小，密度也不甚高，不是确切实性成分，亚型应该以贴壁生长型为主，风险低，位置这么好，可以局部切除的地方，倾向于只做主病灶楔切，次病灶还小，密度也不高，可以先观察随访。若都楔形切除，则中叶没留下多少了，舒张性不好，功能有限。若随访中次病灶进展，届时仍可再行中叶切除或中叶因主病灶切除后重塑，到时候看次病灶可否仍楔切，这样对肺功能影响更小。当然鉴于中叶占比较小，即使行肺叶切除后，对肺功能的影响也不大，若从一次解决两处病灶考虑，行中叶切除也是可以选择的，淋巴结只需采样或第7、8、9、10、11组的清扫，甚至不扫也没什么关系（不可能能转移），上纵隔的不需扫。已经观察过3个月，基本可确定至少微浸润性腺癌，且以浸润性可能更大，继续随访是不妥当的。

某A与其妹妹以及子女商量后，决定选择行中叶切除加淋巴结采样或下纵隔清扫。至于是否按术中先局部楔切，病理确定为浸润性腺癌后再行肺叶切除，虽然这样听起来更符合原则。不过我觉得因为是关系户，患方理解的情况下，也可直接切肺叶。这样做可以节省切割缝合器数千块钱的自费费用，从影像看，其结果是良性的可能性甚小。当然若非熟人，感觉这样做是有风险的。

经过术前准备，后我们予以行胸腔镜下右中叶切除加淋巴结清扫术（第7、8、9、10、11组）。术中大体标本如下：

上图示主病灶

上图示次病灶

术中快速切片两处均微浸润性腺癌。术后石蜡病理示：主病灶浸润性腺癌贴壁生长型，次病灶微浸润性腺癌：

淋巴结均阴性。