国医大师裘沛然：皮肤顽疾这样治!

图*首届国医大师裘沛然老先生

皮肤病是指发生于人体皮肤、粘膜及皮肤附属器的疾病，病种多达2000多种，且因其发病率高、病因复杂、反复发作，严重影响患者的生活质量。

中医治疗皮肤病历史悠久、方法众多，具有整体调节、改善症状、不良反应少、复发率低等优势，蕴藏着极大的潜力。

国医大师裘沛然老先生是我国著名的中医学家，临床以善治疑难杂病著称，活人无数，医泽广被。尤其难能可贵的是他还是一位通晓文史哲的学者和诗人，乃一代鸿儒大医。

今天从裘老的6则皮肤病医案入手，将其学术思想和临床经验整理如下，分享给各位临床优秀中医师。

皮肤病的病因病机

皮肤病的病因有内因、外因之分。

外因：风、寒、暑、湿、燥、火、虫、毒；

内因：七情内伤、饮食劳倦及脏腑损伤。

病机主要为气血不和，脏腑失调，进而生风、生湿、化燥、致虚、致瘀。

裘老常常教导学生说，医生所掌握的方法，

多多益善。初出茅庐的医者经过一段时间临床历练，应该逐渐不拘于成法，灵活应变于临床，所谓“有成法无成病”。这一思想在下面6则医案中可见一斑。

一、浸淫疮案

病案举例1

患者：陈某，男，8岁。

初诊：1969年11月9日。

主诉：下肢频发皮疹半年。

现病史：今岁入夏以来，两下肢皮肤出现大小不等的红斑、丘疹，瘙痒不休，伴有水疱。外院诊断湿疹，应用西药内服外治，疗效不显。

入秋以来，下肢红斑、丘疹未减，瘙痒较剧，浸淫流水疱，口稍渴，喜冷饮，两便畅通。舌苔薄白，舌质稍红，脉沉细。

辨证：湿热留滞，日久化火

治法：清利湿热，泻火解毒

处方：

苦参片12g  川黄柏12g  净蝉衣12g  

浮萍12g  鲜生地24g  土茯苓30g

蒲公英30g

3剂

附：鲜蒲公英、鲜野菊花，适量捣烂外敷。

二诊：瘙痒明显改善，已无浸淫流水疱，局部已结痂。

处方：

净麻黄6g  连翘壳9g  赤小豆24g

净蝉衣6g  苦参片9g  川桂枝6g

蒲公英30g  浮萍18g  鲜生地18g

4剂

附：浮萍30g，煎浓汤洗下肢。

三诊：已全部结痂，未见新疹，瘙痒消失。嘱再服2剂，以资巩固。

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按语

湿疹是由多种内外因素引起的皮肤炎症反应性疾病，也是临床较为常见的皮肤病，不论季节、性别、年龄、部位均可发生，其形态多样，瘙痒剧烈，易复发。

临床上，一般将湿疹分为急性和慢性两个阶段。

急性阶段以丘疱疹为主；慢性阶段以表皮肥厚和苔藓样变为主要临床表现，常具对称性和局限性。属于中医学“浸淫疮”“旋耳疮”“绣球风”“奶癣”等范畴。

该患儿家住农村，居住环境潮湿，又兼平素饮食不节，过食生冷，因而外湿、内湿结于体内，日久化热，湿热郁蒸肌表。故裘老采用内服外治相结合的方法进行治疗。

初诊以清热燥湿、解毒止痒为主，重用苦参、黄柏、蝉衣。

苦参+黄柏——大增泻火除湿之功；

蝉衣——善走皮表，疏散风热，兼能止痒。

鲜蒲公英、鲜菊花（捣烂外敷）——直接作用于患处，清热解毒除湿。

二诊以麻黄连翘赤小豆汤为主方，既解表邪，又能清热利湿；

麻黄——泄营卫之邪；

桂枝——调营卫之气；

蝉衣、苦参——止痒化湿；

蒲公英、浮萍——清热燥湿、解毒止痒；

鲜生地——养阴清热；

浮萍——煎汤外洗，取其疗营热透发之效。

此例除用药合拍外，还不拘泥于内服一法，结合外敷、洗涤，使药直捣病所，故能迅速痊愈。

病案举例2

患者：沈某，女，48岁。

初诊：2008年11月20日。

主诉：面部四肢皮疹反复发作5年。

现病史：5年来每逢季节交替时，面部和四肢皮疹频发，伴有轻度瘙痒，秋冬季发作较甚。用西药尿素霜等涂抹后皮疹能消退，但长期用含有激素类西药后疗效逐渐不明显，故涂抹次数越来越多。

症见面部及四肢皮疹呈点状、片状散布，用尿素霜涂抹已2周，皮疹消退后留下许多色素沉着斑；四肢关节酸痛多年，近遇天气转冷则疼痛明显；偶有头胀目糊；凡每次饮酒或偶食辛辣，则鼻腔有烘热感，眼睑易发红，甚至出现口腔溃疡；纳可，大便尚调；素有形体畏寒怕冷已20多年。舌淡红，苔薄白，脉细小弦。

辨证：阳虚体质，气血不足，血运不畅，阴血亏虚，湿热内蕴。

治法：益气温阳，养血活血，清利湿热。

处方：

净麻黄15g  生甘草18g  熟附块15g

北细辛15g  制川乌(先煎2小时)12g

生黄芪40g  西红花1g  大川芎15g

川黄连10g  龙胆草9g  川黄柏18g

制苍术18g  香白芷15g  蔓荆子15g

12剂

二诊：2008年12月3日。

服药3剂后，尿素霜涂抹次数减少一半。服12剂后，皮疹消退十之六七，色素沉着斑颜色略为变浅，四肢关节酸痛大有好转。

仍有目糊，近3天大便较为干结，胃纳欠馨，鼻腔烘热感及头胀均未出现。

上方加决明子15g，全当归15g。14剂。

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按语

本案湿疹处于缓解期，应标本兼治。

本方以麻黄为君，此乃治风疹身痒之要药，具有透发之功，与甘草组成药对，不仅治疗湿疹有良效，而且还可用于治疗咳嗽、哮喘、鼻炎、中风后遗症等；

并以黄柏、黄连、苍术清热燥湿，有利于皮疹消退，此寒温相配是裘老临床惯用之法，取相反相成之效，尤其对寒热夹杂之症的治疗颇有佳效；

患者素体阳虚，年近半百，气血两亏，又伴有关节酸痛，故以附子、川乌、细辛温阳通络，既有利于消除皮疹和色素沉着斑，又可弥补素体阳虚之不足，并有温通而缓解关节酸痛之功；

用大剂量黄芪与当归配伍，可增强益气养血之力；

用西藏红花、大川芎重在活血化瘀，与湿热相合，温通络脉之力更为增强，有利于消退色素沉着斑；

因患者长期应用含激素类药霜，故以黄芪、当归、西红花、川芎配伍为用，重在益气养血活血，可有助于逐渐消除对激素类药物的依赖性；

龙胆草、蔓荆子、决明子清热泻火而明目；

香白芷、大川芎可通窍而治头胀。

二、痒风案

患者：董某，男，45岁。

初诊：1991年1月3日。

主诉：皮肤红疹瘙痒反复发作3年。

现病史：近3年来每逢冬、夏两季频发皮疹，瘙痒不休，外院西医皮肤科诊断为皮肤瘙痒症。

近2个月来其病又现，尤以腘窝、腋下、肘弯、腹部为甚，发疹部位皮肤焮红，有抓痕，自述入夜痒甚，以致彻夜不寐，皮疹受凉则痒减，故有时半夜起身以冷水擦洗方能入睡，并伴有口渴烦躁，大便正常，右胁肋在劳累后则有隐痛，2年前曾患甲型肝炎，现已愈。舌质稍红，舌苔薄腻，脉弦。

辨证：气血两亏，血虚生风，血热之体，湿热浸淫。

治法：益气养血润燥，清热解毒利湿。

处方：

全当归18g  生黄芪30g

生、熟地黄(各)24g  川黄连10g

淡黄芩24g  川黄柏15g

净麻黄9g  黄药子15g

人中黄12g  片姜黄10g

7剂

二诊：服上方7剂，皮肤瘙痒大减，夜寐亦安，唯大便日行2次，但成形。嘱其仍服上方7剂，病即瘥。1月后因饮食不慎（进食海鲜及酒）皮疹再显。

上方去黄药子，加连翘12g、净蝉衣9g。

再服7剂，皮疹全部消退。

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按语

皮肤瘙痒症是一种自觉瘙痒而无原发性损害的皮肤病，好发于老年人及成年人。多见于冬季，由于不断地搔抓而常有抓痕、血痂、色素沉着及苔藓样变化等继发损害，有时还可伴发毛囊炎、疖、淋巴结炎等继发感染。

本病属于中医学“痒风”范畴，常与血虚、血燥、血热及湿热、蕴毒等因素有关。

因“血虚生风”、“血燥生风”，故瘙痒不止、游走不定为风邪特性，治疗当以养血润燥、活血祛风、清利湿热等法为绳墨。

裘老惯用当归六黄汤化裁，该方气血并调、邪正兼顾，既可益气养血润燥，又能清热利湿解毒；佐以：

麻黄——祛风解表；

黄药子——凉血解毒；

姜黄——活血散风通络。

是以标本兼治，熨贴病机，故服药未几，霍然而愈。

三、粟疮案

患者：高某，男，47岁。

初诊：1981年8月23日。

主诉：全身皮疹1周余。

现病史：3个月前因高热、腹胀、腮腺肿胀在外院治疗，诊断为嗜酸性细胞增多症。曾多方治疗而疗效不佳，自行停药，1个月后逐渐缓解。

近1周来，全身粟粒状皮疹瘙痒不休，并伴有口臭、口渴、身倦乏力、腹中胀气、大便溏薄、胃纳不佳，因不愿接受西医治疗，而来裘老处诊治。脉濡细，苔微腻。

辨证：表卫不固，湿浊内停，又兼火热内郁，热伏营血，湿热交阻客于肌表。

治法：益气固表，化湿凉血。

处方：

生黄芪30g  青防风15g  生白术15g

江枳壳9g  浮萍草15g  玉泉散(包)15g

川厚朴6g  干荷叶6g  净蝉衣5g

大生地20g  佛手柑9g  净麻黄5g

14剂

服上方半月，腹胀即除，皮疹显退，皮肤瘙痒基本消失，仅夜间偶尔出现，胃纳渐增，大便由溏转实，精神亦佳，嘱其仍服上方以巩固疗效。

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按语

中医对该病依其形如粟粒，瘙痒无度，而名之“粟疮”，现代医学称为“痒疹”或“单纯性痒疹”。多数学者认为与变态反应有关，而中医学认为是由于内郁火热，复受风邪，或热耗营血，生风化燥，肌肤失养所致。

该患者全身粟粒状皮疹，瘙痒不休，又兼3个月前曾患嗜酸性细胞增多症，因此符合“痒疹”这一诊断。

但患者除有血热病机之外，还有身倦乏力、纳呆、便溏、苔腻等脾虚湿困之象，所以在治疗上：

黄芪——重用为君药；

白术、防风——益气固表；

枳壳——一升一降以补益中气；

生地、玉泉散——清气凉血；

川厚朴、佛手柑——理气化湿而消胀；

浮萍、荷叶、蝉衣——清热利湿、透在表之热邪湿毒。

麻黄——其性辛温，虽用量轻，但可“去邪热气”(《本经》)；《大明本草》曰“调血脉，开毛孔皮肤”；张元素称其“泄卫中风热”。裘老在皮肤病中每每用麻黄，功效颇佳。

四、消渴瘙痒案

患者：蔡某某，男，48岁。

初诊：2005年12月1日。

主诉：皮肤瘙痒发作10余年，近日加重。

现病史：患者素有高血脂、糖尿病病史，后开始出现皮肤瘙痒，发作则周身瘙痒难忍，搔抓时有苍白色脱屑。舌暗红，苔薄腻，脉濡。

辨证：血热动风

治法：养阴养血，凉血消风

处方：

生地30g  川芎15g  西红花1g

决明子15g  黄芪30g  黄连9g

黄芩15g  黄柏15g  葛根30g

天花粉30g  蝉蜕9g  防风15g

丹参18g  当归15g

12剂，水煎服，日1剂。

二诊：服上药后，皮肤瘙痒已止，入夜酣睡。继续拟方治疗高血脂、糖尿病等病。

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按语

该患素有高血脂、糖尿病病史，其皮肤瘙痒为糖尿病并发症状。

裘老制方以养阴养血，凉血消风立意，拟当归六黄汤加味，既针对瘙痒症状，又针对高血脂、糖尿病的原发病，标本兼治，用药12剂，十年痒患霍然而愈。

五、脱发案

患者：金某，女，36岁。

初诊：2005年4月5日。

主诉：脱发半年。

现病史：头顶部头发稀少可数，头皮暴露，日渐加甚已达半年，并伴有口渴喜饮，头晕偶见，耳鸣目糊，腰酸不舒，精神欠佳。苔薄白，质稍红，脉弦细。

辨证：肾精不足，虚火上炎，精枯火盛则毛发失养而落

治法：滋肾泻火

处方：

炙龟板18g  鹿角粉3g  枸杞子9g

仙茅15g  仙灵脾12g  菟丝子12g

补骨脂15g  生甘草6g  当归9g

石斛12g  熟地24g  生黄芪15g

生白术15g  青防风9g

7剂，水煎服，日1剂。

二诊：服药7剂，精神转佳，脱发现象稍改善，

继服上方加制首乌9g。

三诊：连服1个月，头发逐渐长出，色泽日见加深，服药至6月12日（约50天）以后未再复诊，后据其妹面诉，头发已生长满头，色泽乌润。

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按语

患者脱发仅是一个表象，而头晕、目糊、耳鸣、口渴、腰酸、乏力等症乃肾阴亏损，是其病本。

故裘老以龟鹿二仙膏为主方，滋补肝肾；

当归、熟地、枸杞子、石斛——增强补肾养血润燥之力；

仙茅、仙灵脾、菟丝子、补骨脂——阳中求阴；

玉屏风散——益气固表，调整机体免疫力。

由此可见，治病必求于本，方能取得满意的疗效。

皮肤病往往不是单一原因所引起，常为数个以上的病因共同作用所致。或内伤与外感兼夹在一起，或为实证，或为虚证，或虚实夹杂，所以在审因辨证时，要善于分析，才能得出正确的结论。

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