黄煌医话：“桂枝汤”四则（一看就准的桂枝汤证）
作者/黄煌
一看就准的桂枝汤证
医话（一）
离开南京那天，老Z女儿来信告诉我她父亲服汤药后持续多天的高热没了，自汗也止了。来台北后第3天，又收到她短信，告诉我不仅体温正常，食欲明显好转，而且腹泻也止了。
老Z今年50多岁，一个多月前发现胰腺占位，手术后十余天就开始发热，每天发热，持续20余天，最高达40度，有两次寒战异常，拥厚被三床仍嘎齿有声，每天发汗严重，日更衣四五次。但检查无炎症迹象。术后体重锐减10余公斤，可能是胰腺手术的原因，每天大便不成形或腹泻。那天我到病房看他，精神虽尚饱满，但脉洪大而搏指，但重按无力，两小腿肌肉萎缩而无浮肿。正气明显不足，虚劳重症。我用的是桂枝汤加人参。桂枝10克、肉桂10克、白芍20克、生甘草10克、生晒参15克、干姜10克、红枣30克。服药后当夜即无发热，3天后原方加麦芽糖50克、生晒参加至20克。从目前情况看，病情尚稳定。桂枝汤加人参方的退热止汗效果满意。
当时，我见多汗高热脉洪大，曾考虑过使用白虎加人参汤，但白虎汤证多身热面白便干结者，且其病或是外感暑热，或出血，或消渴，而老z病谱不合，而且面色黄而灰暗，其体也不合。也曾想用黄芪建中汤，后按其小腿，肌肉萎缩且无浮肿，就此排除；那为何不用五苓散？五苓散所治疗的蓄水证，老z不呕不渴，且无浮肿，也不在选择之列。当时，方证立判，没花几分钟。
我临床看病，用得比较多的是直觉思维，眼前先浮现数方证，然后逐个比照，最后选其最合适者。这种看病方式，要求医生精神饱满，方证方能跳得出，认得清。据说，清末苏北名医赵海仙必定大烟抽足以后才诊脉；大塚敬节先生晚年看病，需要喝葛根汤提神；我也曾经看到，日本京都坂口弘先生在进诊室之前，双手沐面，然后伸臂扩胸，嗨嗨大喝几声，精气神振足了才行。我给老Z看到那天，正是午睡后，所以，一看就准。
桂枝汤与鼻前庭炎
医话（二）
前不久有位患慢性鼻前庭炎的患者来复诊，欣喜地告诉我，鼻子疼痛已经明显好转，对冷空气也不那么敏感了。他说你开得方子真有效！
患者是个61岁的男子，瘦弱，面庞清癯，有些憔悴。他患鼻疼痛、怕风流涕已经多年，专科治疗效果不好，局部检查经常鼻甲充血。他说特别怕冷怕风，而且有心动过缓和十二指肠溃疡的旧病。当时脉象每分钟仅54次。我给他用了桂枝汤：桂枝20克、白芍20克、生甘草10克、干姜10克、红枣30克。水煎，每天一剂，分两次温服。10天后复诊，效果居然不错，他的脸色红润多了，而且精神颇佳。鼻甲也变得粉红色。他说唇口有点麻，肩背不适，于是，我原方加生黄芪20克，嘱其隔日一剂，继续调理。
桂枝汤不是鼻病专方。之所以能治疗慢性鼻前庭炎，是因为桂枝汤能够调整体质。患者消瘦而且疲倦，面色无华，是虚体，什么虚？是表虚，是营卫不和，是肺脾两虚，是阳气不足，……解释不一，但用方则同，那就是桂枝汤。桂枝汤是一种古代的理虚方、强壮方。对出现体瘦、面白无华、自汗、怕风、脉弱脉缓者最为有效。这种虚体的自汗、皮肤痒、溃疡、腹痛、心悸、不欲食等，均可用桂枝汤治疗。我 曾经用桂枝汤治疗产后的咳嗽不止，治疗术后的自汗发热，治疗白面书生的痤疮，治疗老人皮肤溃疡难愈，……疾病不同，但人同，大多是那些白瘦无华，唇色暗淡者。换句话说，桂枝汤不是治病的，而是调体治人的。所以，桂枝汤的服法很有讲究，一般需要热服，服后应该喝碗热腾腾的糜粥，还要温覆取汗。饮食上不能吞冰饮冷，避免食用那些不消化的油腻的腥臭的食品。这样做的目的，就是要振奋机体的阳气，达到托邪外出的效果。这种思路，是中国人生活经验的总结，更是一种东方的医疗智慧。
桂枝汤治疗术后自汗
医话（三）
前不久，我得知外地一位朋友捐肾手术，遂电话问候她。电话中的声音低微，她说没有一点食欲，希望吃中药调理一下。问她还有哪些不舒服？说汗很多，人疲乏无力。问她有无发热？她说手术后曾有过，但现在手术后十多天了，体温正常，但自觉身体发热。她是一位舞蹈老师，人到中年，依然苗条，因皮肤干，常服温经膏。她是我常说的桂枝体质。遂短信处方桂枝汤原方：桂枝15克、白芍15克、炙甘草5克、生姜5片、红枣10枚。水煎温服，药后喝碗热米粥。我说服两三天看看。过两天，短信来了，说服药以后，汗没了，吃东西也好多了。
桂枝汤是治疗自汗的经方。这种自汗，大多见于瘦弱之人，经过极度疲劳、饥饿、寒冷、创伤等刺激，精神不振，烘热汗出，心悸，食欲不振。为何会出汗？传统的解释是营卫不和，是表虚，也就是机体的自我稳定自我和谐能力下降的缘故。桂枝汤就是调和方，是强壮方，是抗疲劳方。我那位朋友经过一场大的手术，是一次较大的创伤，自汗就是体质虚弱的表现之一。桂枝汤不仅仅单纯的收敛汗液，而是调整体质，是通阳气，药后，果然胃气来复，汗也收了。桂枝汤帮助她较快地恢复了健康。
桂枝汤方很小，药仅仅五味，价极廉，但效果却极显著。几千年来，屡用屡效，是千古良方。我真希望大家多多使用桂枝汤！
两张止汗的桂枝汤加味方
医话（四）
L女士，年近五十，多汗三年，夜里出汗，衣被俱湿，屡进补气养阴固表补肾之剂无效，几近绝望。其人肤白憔悴，神气闲定，诉说不仅汗量甚大，而且怕风，汗后更甚，并有多梦，腰痛，左腹部有拘急感，犹如有一硬物顶着。按脉沉缓无力，察舌质淡红。我用桂枝加附子汤合桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝20克、白芍20克、生甘草5克、制附子15克、龙骨15克、牡蛎15克、干姜10克、红枣30克。药不过两周，顽疾竟愈。
桂枝汤是治疗自汗的好方。前人有无汗不得用桂枝的说法。柯韵伯先生也曾说过，桂枝汤主治虽多，“惟以脉弱自汗为主耳”。脉弱，就是脉空大，或浮而无力，或缓，或迟。而脉弱之人，也往往消瘦、心悸、且多汗，舌多暗淡，面色多憔悴。自汗，即自动出汗，无论白昼黑夜，周身毛孔洞开，汗漏不止，其人也多皮肤湿冷、遇风更冷。桂枝汤对服用发汗药的汗漏不止，或产后多汗，或运动过量的多汗，或极度疲劳以及饥饿导致的多汗，都可以使用桂枝汤。
用桂枝汤多有加味，桂枝加附子汤与桂枝加龙骨牡蛎汤两方均是桂枝汤加味方。桂枝加附子汤治疗“发汗遂漏不止”者，桂枝加龙骨牡蛎汤则治疗“惊狂”“失精”“梦交”而汗出者。前者所治的汗，是冷汗，汗量大，并有怕冷恶风、骨节疼痛等；后者所治疗的汗，是惊汗，汗出与惊恐不安、多梦、脱发等相伴。两方可以单独使用，也可以联合使用。比如更年期妇女的多汗，用此两方多有疗效。
此方很便宜。患者复诊时说：那天见10剂药才50多元，心中顿起疑惑。因为3年来已耗资2万余，如此便宜的药方能治好我的病吗？但是，事实让她激动不已，这才是真正治病的好方！