【胸部CT入门系列】纵隔淋巴瘤
临床资料
患者 女性，42岁，纵隔占位待查。
影像资料及分析
【HD】
A、B.CT增强扫描轴位、CT增强扫描冠状位重组图像示中纵隔占位（箭示），偏右侧，病灶形态不规则，注射对比剂后呈不均匀强化，病灶中心密度较低。
C一E.CT增强矢状位重组图像，显示病灶与周围血管的关系。
【NHL】
A~C.CT增强轴位显示肿块位于前中纵隔（箭示），病灶巨大，增强扫描呈不均匀强化，并向周围浸润，邻近血管结构呈明显受压、移位改变。
（1）淋巴瘤分为霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），HD较少见，是引起纵隔疾病的较常见原因。
（2）HD可发生于任何年龄，HD好发于纵隔，超过85%的患者伴有纵隔淋巴结增大，常见于上纵隔淋巴结（血管旁、气管前、主肺动脉旁）。
（3）NHL好发于老年人，通常发生于40~70岁，平均年龄55岁，发病年龄较HD晚。NHL包括很多不同的类型，具有不同的影像学表现和临床症状，病程及预后也不相同。
影像学表现
1.HD
（1）HD患者伴有肺部结节时，约85%可出现多组淋巴结受累。
（2）部分患者仅可见一组淋巴结增大，但不常见。
（3）异常淋巴结为散在分布、边界易分辨，也可边缘不规则。
（4）HD患者中增大淋巴结表现多种多样，多呈软组织密度。
（5）增强扫描可发现淋巴结内低密度坏死：也可表现为密度不均匀，但不伴有明显坏死。
（6）纵隔结构如上腔静脉、食管和气管也可受累。
（7）钙化很少见。淋巴结钙化点可出现在少数未经治疗而状况好转的患者中，但更多见于治疗后的患者。
（8）HD的纵隔淋巴结增大较易累及胸腺；胸腺受侵时，肿块可突向两侧纵隔。
2. NHL
（1）NHL患者出现单一淋巴结组受累更常见。
（2）NHL患者后纵隔淋巴结组受累比HD患者更常见。
（3）增大淋巴结或纵隔肿块由于坏死或囊变可形成局部密度减低区。
（4）淋巴结钙化或肿块形成较少见。
鉴别诊断
畸胎瘤 可见脂肪、软组织和钙化等多种组织成分，囊性和脂防成分是特征性的CT表现。
胸内甲状腺肿 密度较高。冠矢状位图像或在连续层面上观察多可显示病灶起源于甲状腺；异位的甲状腺组织与甲状腺无关联，但其密度也与正常甲状腺或甲状腺病变的密度相仿。
胸腺瘤 多为前纵隔圆形、椭圆形或分叶状的肿块，可见囊变，病灶内可伴有钙化。有时侵袭性胸腺瘤和淋巴瘤鉴别诊断较为困难，两者均可向周围浸润生长，但淋巴瘤多伴有其他部位的肿大淋巴结。
（1）恶性淋巴瘤包括NHL和HD。两者共同的特点是都会累及纵隔淋巴结，但是方式不同。
（2）前纵隔淋巴结、内乳淋巴结、气管旁淋巴结及肺门淋巴结增大是NHL和HD的共同特征。
（3）NHL患者多累及上纵隔淋巴结（血管前及气管前淋巴结）增大。隆突下淋巴结、肺门淋巴结和心膈角淋巴结增大较为少见。后纵隔淋巴结的增大多见于NHL。
（1）HD通常认为是单病灶起源，逐渐向邻近的淋巴结扩散，跳跃性播散极少见。与HD相比，NHL被认为是多中心起源。NHL患者必须进行腹部、骨盆及颈部的扫描，因其常见跳跃性播散。NHL患者腹部组织器官受累比HD常见。
（2）在胸部，HD患者出现症状时常已有肺部浸润，通常伴有纵隔和（或）同侧肺门淋巴结增大，伴有胸腔积液积液常由淋巴管和静脉血管回流不畅引起，而非肿瘤侵犯胸膜所致。全身骨骼的病灶常出现溶骨和成骨并存（如象牙质脊推）。
诊断经验谈
1.霍奇金病（HD）年轻人更常见，常以无痛性淋巴结肿大就医，临床变现相对轻微，可造成肿块邻近组织的压迫症状，组织器官浸润出现迟。部分患者出现皮肤瘙痒，易出现带状疱疹发病等。
血嗜酸性细胞升高及乳酸脱氢酶活力增高有助于判断。
HD疗效显著预后佳。
2.非霍奇金病（NHL）常以结外组织器官肿块和/或病损就医，尽管也常有部分患者以无痛性淋巴结肿大就医者。
病变好发于淋巴结、神经五官、肝、脾、肾、骨髓、胸部、胃肠道及特异性皮肤损害等等。譬如发生于鼻腔的淋巴瘤大多数是NHL，又譬如NHL是脾脏最常见的恶性肿瘤等。
NHL相对进展迅速预后不良。
3.发生于纵隔的淋巴瘤可以多结节的形态出现，边界多可分辨，较大且圆隆，密度相对低，密度形态具有相似性，分布于大血管等结构间并推移血管等结构，尤以HD更多见。在腹部能将腹主动脉向前推移的也以HD更多见。
4.发生于前上纵膈的巨大软组织密度包块淋巴瘤多见；坏死腔内规则或呈囊样的淋巴瘤多见；全身多处淋巴结受累（如内乳淋巴结增大）的淋巴瘤多见。顺便说，主要发生于肺门的还真不多见。
参考文献：贺文 张国桢《胸部CT诊断》等。
编辑：山鹰勇涌
审核：徐 晓