作者：李巨
作者单位：110812 沈阳，解放军第二○二医院妇产科前置胎盘是引起产科出血的重要原因之一，发病率为0.28%～1.50%，目前有增加趋势[1]。前置胎盘的胎盘植入率为6.93%，因而切除子宫发生率高达15%[2-3]。随着当前剖宫产率不断升高，凶险型前置胎盘的发生率也明显增加。1次剖宫产后再妊娠前置胎盘的发生率约为2.5%，是无剖宫产史者的5.3倍，2次及2次以上剖宫产后再妊娠,该病的发生率高达39%[4]。凶险型前置胎盘合并胎盘植入的发生率也与剖宫产次数有关，1次剖宫产后再妊娠前置胎盘伴植入的发生率为10%～27%，2～4次剖宫产后再妊娠其发生率约为59.2%，大于4次以上剖宫产者则高居67%，剖宫产术中子宫切除率也因此而剧增[5-6]。由于子宫下段及宫颈缺少平滑肌组织，缩复能力较差，前置胎盘伴植入和凶险型前置胎盘患者在剖宫产术中常发生难以控制的产时及产后出血，甚至导致失血性休克、弥散性血管内凝血（disseminated inravascular coagulation, DIC）及感染等严重并发症，子宫切除率高，救治难度大，对孕产妇的生命安全造成严重威胁。当代产科正面临着越来越多高风险前置胎盘的挑战与考验，是公认的最棘手的问题之一。破解这一难题的关键在于建立并合理使用快速、高效的止血方法。尽管有关前置胎盘的手术止血方法种类繁多，但都缺乏循证医学的考证。通常应根据施术者的经验与技能以及具体病情采取个体化的综合救治措施，果断、科学的手术止血方法是救治成功的关键。现对前置胎盘剖宫产术中出血不同手术止血方法的选择与应用，以及术中应注意的问题探讨如下。目前，对于前置胎盘主要是以剖宫产方式结束妊娠。由于前置胎盘术中的高出血率、高子宫切除率和对母儿结局的不良影响，术前应予以高度重视。利用彩色多普勒超声和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）检查，尽可能明确前置胎盘的类型、有无植入、植入的面积与深度、是否为凶险型前置胎盘等，组织多个相关学科参与术前讨论，充分评估手术的难度与风险，制定个体化的抢救方案与处置流程，适时终止妊娠。术前还应积极调整好患者的状态，提高其对手术失血的耐受能力，备足各种急救物品及设备，向家属详细交待病情与手术风险，使其理解并配合治疗。前置胎盘剖宫产手术的麻醉方式视患者情况决定。如果患者一般状态良好，生命体征平稳，可选择连续硬膜外麻醉或硬脊联合麻醉，否则应采用全身麻醉。必要时行颈内静脉置管、连续动脉血压和心电监测，建立有效的静脉通路2～3条。患者取仰卧位或膀胱截石位，腹部切口宜采用下腹部正中纵切口。进入腹腔后仔细探查子宫下段和宫颈情况以及胎盘的位置，并再次评估手术风险。如果子宫下段菲薄、有多条血管怒张应视为胎盘植入，尽量选择避开胎盘的部位实施子宫横 、“J”形或纵切口；如果无法避开胎盘，宜选择在胎盘较薄处“打洞”，并迅速娩出胎儿以减少胎儿失血。胎儿娩出后快速、多途径联合使用宫缩剂，以促进子宫收缩、减少患者出血量。尽管子宫下段及宫颈的缩复能力差、对这些药物不敏感，但此时子宫体部收缩良好、出血少，且便于观察子宫下段及宫颈的出血部位并可随时采取手术止血措施。胎盘剥离后其附着处如有明显出血，应及时将子宫迁出腹腔，用大号卵圆钳钳夹子宫切口的出血血管，并向出血部位填塞大纱布垫以暂时控制出血。根据出血的部位、面积及出血量再次进行风险评估，迅速思考手术止血的具体方案并抓紧实施。与此同时其他紧急救治措施也应一并启动。有关前置胎盘的手术止血方法较多，且各有利弊，大致可分为保守性手术止血方法和子宫切除术。保守性手术止血方法是用于前置胎盘出血的主要治疗手段，大部分患者可以达到有效的止血效果。这些方法一般可归纳成4个类别。前置胎盘所致出血行宫腔填塞[7]，应自下而上、呈“S”行依次填塞，均匀紧致填满整个子宫腔，不留空隙，用卵圆钳将纱条送至宫颈外口，经阴道取出纱条尾端，在缝合子宫切口时要避免缝到纱条，以防取出困难，纱条留置24 h后取出。前置胎盘可能突发阴道大量流血，此时如立即开腹手术可能因术前无充足备血等准备，术中易发生失血性休克和DIC，使患者处于极度危险的状态。故应在静脉快速补液的情况下行阴道填塞大量纱布起到临时压迫止血的作用，同时做好各项术前准备并及时开腹手术。此外阴道填塞还可继宫腔填塞之后联合使用达到进一步压迫止血的目的[8]。凶险型前置胎盘合并严重的胎盘植入者，术中无法缝扎止血且出血凶猛时，此时行子宫切除术的难度大，出血多，耗时长，极易导致凝血功能障碍和继发性损伤，应果断放弃手术，行腹腔填塞。对难以控制的盆腔出血也应尽早施行腹腔填塞，而非等到生理代偿潜能耗竭后再实行腹腔填塞[9-10]。填塞方法为干纱布直接压迫创面，勿留空隙，关腹后产生一定压力直接作用于创面以达到压迫止血的目的。为减少再次手术取纱布所至的出血风险，可在创面与纱布之间隔以塑料垫织膜、大网膜或止血纱布。临时关腹方法应视具体情况决定，可单纯皮肤缝合、腹壁全层缝合或巾钳钳夹关腹，48～72 h取出纱布。再次手术取出纱条或纱布前应做好各项准备工作，包括调整好患者的身体状态和髂内动脉或腹主动脉预置球囊导管等，术中如再次发生出血应果断的切除子宫。张玉凤等[10]2012年报道1例凶险型前置胎盘经腹腔填塞成功止血。术中娩出胎盘后出血汹涌，瞬间血压下降至40/0 mm Hg，切除子宫后创面仍广泛渗血，共出血12 400 ml，经抗休克并纠正DIC仍无法缝扎止血且出血凶猛，故放弃手术行腹腔填塞。之后经综合治疗患者转危为安。需要强调的是，腹腔填塞是针对凶险型前置胎盘术中瞬间大量出血，短时间内又无法采取其他有效止血措施或止血无效，为挽救患者生命而被迫使用的临时止血方法。先将球囊尾端经宫颈管送入阴道内，再由助手由阴道内取出，并向囊内注入生理盐水，使之产生一定压力并向下牵拉进一步压迫止血，观察有效止血后再缝合子宫切口。术后严密观察出血情况，必要时可再向囊内注水以增加囊内压力，如止血失败仍需果断手术，切除子宫。这种手术主要适用于前置胎盘出血面积较小或植入较局限的情况。采用无创可吸收缝线对出血部位进行缝扎，缝扎的面积应略超出出血灶的范围，进针宜深以达到局部止血效果。采用数针单纯间继缝扎也可取得同样或更佳的止血效果。对胎盘植入面积较小、侵袭深度较浅的前置胎盘可行局部楔形切除术，用无创伤可吸收缝线连续缝合切口，如仍有少量渗血可在其周围补缝数针或暂时压迫即可有效止血。但对于胎盘植入面积较大、出血较多的前置胎盘不宜选用该术式，植入的胎盘组织可于产后期待或化疗予以解决。子宫下段及宫颈前壁纵向切开局部缝扎止血术[11]：适用于出血灶处于宫颈管内较低的位置，便于直视下观察及缝合出血灶。方法是用两把卵圆钳钳夹并上提子宫切口下缘，充分锐性分离膀胱反折腹膜达阴道前穹窿水平，自子宫切口下缘正中向下纵行剪开子宫下段及宫颈前壁，充分暴露出血部位后采用“8”字缝合、间断缝合或连续缝合，止血成功后再自下向上连续缝合子宫下段及宫颈前壁切口1～2层，观察宫颈管内无明显出血即可按常规方法缝合剖宫产子宫横切口，这种方法止血效果较好。在前置胎盘剖宫产术中，为降低子宫切除率世界各地采用多种压迫缝合技术进行止血，取得了较好的止血效果。依据压迫缝合的部位主要分为宫体压迫缝合术和子宫下段(含宫颈)压迫缝合术两大类。前者包括B-Lynch缝合术[12]、Hayman缝合术[13]、Ouahba缝合术[14]、低位B-Lynch缝合术[15]、“三明治”缝合术[16]，后者有Cho缝合术[17]、Hwu缝合术[18]、峡部环形缝合术[19]、横向环形缝合术[20]、多重全层缝合术[21]、多重阻断全层缝合术[22]、U型缝合术[23]。宫体压迫缝合术最初主要是用来治疗子宫收缩乏力性产后出血，经过改良也部分应用于前置胎盘术中控制胎盘剥离面的出血，但要求压迫缝合的范围应包括子宫下段及宫颈出血的区域。上述压迫缝合止血技术可凭施术医生的经验和熟练程度及出血的情况灵活选用，且应尽早并可多种技术联合使用，力求简单、快捷、有效地控制出血，避免损伤周围脏器。在我们的临床实践中，针对前置胎盘引起的术中出血设计并实施了子宫下段及宫颈前或后壁全层横行大针距“U”字缝合止血的方法[24]，取得了满意效果。方法是将子宫移出腹壁切口，若出血部位在宫颈或子宫下段前壁，先用两把大卵圆钳钳夹子宫切口下缘肌层并向头端牵拉，再锐性分离膀胱子宫反折腹膜，充分下推膀胱，以暴露宫颈及子宫下段前壁，用无创大号圆针、1号可吸收线于出血区外侧下方1.5 cm处由外向内（或由内向外）进针，垂直穿透肌层及黏膜层，再横向跨越出血区，在出血区外下方以相反方向进针，垂直穿透黏膜层及肌层，于对侧的相应位置出针、打结，针距4～6 cm（也可增加针距）。缝扎后若仍有出血，还可在其周围以大针距再补缝1～2针，即可有效结扎和阻断上行血管，达到立即止血的目的。若出血部位在宫颈或子宫下段的后壁，则可直接由宫颈或子宫下段的浆膜层进针，垂直穿透肌层及黏膜层，再沿水平方向跨越出血区，由内向外、进针、出针，具体方法与前壁止血方法相同。宫颈及子宫下段经上述处理止血后，将子宫还纳回腹腔内，在松弛状态下继续观察出血部位，确认无继续出血后即可缝合剖宫产子宫切口、关腹。该方法操作简单，止血迅速，值得一试。对高风险的前置胎盘患者可在术前放置球囊导管，方法有3种：球囊暂时阻塞肾下腹主动脉、髂总动脉和髂内动脉。双侧髂内动脉球囊预置术用于胎盘形成异常孕妇的剖宫产术中，但需预防血栓形成等并发症。方法是胎儿娩出后，将球囊扩张，完全阻塞髂内动脉的血流，然后根据具体情况处理胎盘，可显著减少术中出血量和输血量。如仍出血，再行明胶海绵栓塞，既可止血又能减少介入栓塞的并发症。最好于术前在髂内动脉或子宫动脉内预置导管，便于术中出血时实施栓塞。如果术中临时决定行急诊血管介入盆腔动脉栓塞术[25]则有诸多不便，既耽搁救治时间，又增加了出血和感染的风险，不如直接行髂内动脉结扎术和子宫动脉缝扎术更安全、快捷，也可直接向髂内动脉内穿刺注入明胶海绵颗粒起到临时止血的作用。
前置胎盘剖宫产术中行双侧髂内动脉结扎术可在一定程度上减少出血量，但止血时间有限，还应同时采用其他止血方法才能成功止血。术中应仔细操作，避免损伤位于其上方的输尿管和下方的髂内静脉，结扎完成后要触摸足背动脉的搏动和下肢的颜色及温度变化，以防误扎髂总动脉导致下肢缺血坏死。前置胎盘子宫下段和宫颈出血结扎子宫动脉上行支往往是徒劳的，可缝扎子宫动脉（宫旁血管）或其下行支[26-27]对控制出血有一定作用，但还需辅用局部缝合或压迫缝合技术方能奏效。
采用乳胶止血带环绕子宫下段，在胎先露下方拉紧后止血钳钳夹，在结扎处上方快速横行切开子宫下段，迅速娩出胎儿。此时，不急于松开止血带或将其进一步缩紧，待子宫收缩后再松解止血带，局部有活动性出血者可用其他保守手术止血法进一步止血，各种止血措施无效时则需切除子宫。值得注意的是此种方法不易扎紧，结扎过久还会影响子宫与胎盘血流，宜尽早娩出胎儿。剖宫产术中一旦发现前置胎盘完全植入、凶险型前置胎盘伴大部分植入或累及膀胱时，如果强行剥离胎盘很可能造成难以控制的严重出血，应考虑将胎盘留在子宫内，迅速缝合子宫切口并及时切除子宫。而对于部分植入性前置胎盘经各种治疗措施仍无法控制出血，甚至出现了失血性休克和DIC等严重并发症时也应果断地切除子宫以挽救患者生命[29]。由于妊娠晚期子宫及盆腔内相邻器官的组织结构和解剖形态都发生了相应的变化，使剖宫产子宫切除术较妇科子宫切除术更复杂，操作也略有不同[30]。前置胎盘剖宫产切除子宫的手术方式包括次全子宫切除术和全子宫切除术（加或不加部分膀胱切除术）。适用于前置胎盘植入的部分或出血区域位于子宫下段或仅累及子宫颈管上段。该术式操作简单、快速、出血少，但保留的子宫颈术后有继续出血之忧，为此，宜切除宫颈上段，仅保留部分宫颈即可。术后应在手术室内继续观察阴道流血情况，确认无出血后再送回病房观察，必要时需再次开腹切除残留的子宫颈。手术要点及注意事项：胎儿娩出后对粘连和植入的胎盘不必剥取，若胎儿娩出后胎盘迅速剥离，可取出胎盘，用大纱垫暂时压迫止血，子宫切口或用大卵圆钳钳夹止血，或简单的连续全层缝合以减少出血。如果剖宫产为古典术式，需弧形剪开膀胱子宫反折腹膜，适当推离膀胱至子宫颈出血区域之下，若剖宫产子宫切口为下段横切口，需继续下推膀胱子宫反折腹膜至同一水平。用两把特大号弯钳钳夹子宫两侧，尽量向内、向下钳夹阻断子宫动脉上行支以减少子宫体部出血，提拉子宫、处理子宫圆韧带、切断输卵管峡部及卵巢固有韧带（方法同未孕子宫的次全切除术），由于妊娠子宫的相关韧带较松弛，故上述操作均可在将子宫提拉至盆腹腔外进行。至子宫峡部或子宫颈内口水平，暴露子宫血管，注意勿损伤附着在阔韧带后叶上的输尿管。自子宫颈内口水平或稍高处钳夹、切断子宫血管，并双重结扎其宫颈侧断端，然后贴近子宫颈钳夹、切断并缝扎部分主韧带（至拟切除子宫体水平的稍下方），因妊娠子宫颈增粗和输尿管位置变异，切记处理主韧带时一定要紧贴宫颈进行 (也可用手指由颈管内向外侧顶压侧壁，便于钳夹主韧带),以免损伤输尿管。切除子宫体、缝合宫颈残端、缝合盆腔腹膜及腹壁各层：如果出血区域累及部分宫颈管，应将该部分宫颈切除以彻底止血，但切面宜在子宫血管断端或主韧带断端上方1 cm左右，以避免切面出血，如果子宫下段壁较薄，楔形切除宫颈已不可能，此时可水平切开，缝合时宜全层、内翻缝合，以保证切面对合，其余步骤同非孕子宫次全切除术。前置胎盘导致子宫颈顽固性出血且出血部位累及整个宫颈管或其下段，应选择全子宫切除术。此术式操作难度大、耗时长、术中出血多，易造成周围脏器损伤。手术要点及注意事项：一般以达到前穹窿为度，由于妊娠后子宫周围组织较疏松，这一步骤较容易进行。在子宫血管和骶韧带断端内侧，紧靠宫颈侧壁分次钳夹、切断、缝扎主韧带至阴道侧穹窿顶（处理方法同次全子宫切除术）。应避免损伤输尿管，必要时可将输尿管部分游离并推向外侧。经产道试产、尤其是宫颈口开全后剖宫产者，子宫颈软而薄，一般触不清宫颈与阴道交界处，可在子宫下段横切口正中纵行切开子宫颈前壁至阴道前穹窿部位，直视宫颈与阴道的交界处，继续处理子宫主韧带达侧穹窿水平。用组织钳将宫颈纵切口下端的两侧缘钳起，看清宫颈与穹窿部交界处，沿宫颈环行剪开阴道前、侧及后壁，切除整个子宫，然后缝合阴道断端。对子宫出血并发DIC者，阴道断端宜连续锁边缝合，断端中点处预留1～2 cm使之开放以利渗血流出（或于盆底腹膜外放置引流管，便于观察和引流），缝毕盆腔后腹膜，仔细检查各切断的血管、韧带，确认无误后，腹腔内留置引流管，关腹。值得注意的是，由于妊娠期女性内生殖器及其邻近器官移位，组织水肿肥厚，血管丰富，如不审慎止血，反宜导致出血、感染和损伤，切不可掉以轻心。剖宫产术中发现胎盘植入侵及膀胱时，轻者可将膀胱与子宫下段分离，重者需要切除部分膀胱。泌尿系统重建的程度和类型取决于剩余膀胱组织、膀胱角及远端输尿管的情况，在进行泌尿系统重建之前需完整切除所有已经丧失活力的膀胱组织。如果输尿管远端和膀胱三角区域是完整的，膀胱可按照常规两层缝合的方法进行修补，同时可以考虑将带蒂的网膜移植在阴道残端和膀胱后壁缝合线之间。如果输尿管远端和（或）膀胱角被切除，通常需行输尿管-膀胱吻合术，也可选择输尿管-输尿管吻合术和输尿管造瘘术。吻合端及缝合线必须保证处于无张力状态。一般来说，很少需要行全膀胱切除术来控制术中出血[32]。在临床工作中，上述各种方法常联合使用才能达到有效止血目的。对于术中出血风险较大的前置胎盘，在术前盆腔动脉预置导管或球囊（或术中行髂内动脉结扎术），术中使用子宫下段及宫颈压迫缝合技术，必要时切除子宫是控制前置胎盘术中出血的主要手段。提倡多学科的团队协作，采用个体化治疗方案，遵守综合施治原则，是抢救成功的重要保证。全子宫切除术是其治疗的最终办法。术后应严密观察患者生命体征、腹腔及阴道流血情况，对已经发生的休克、DIC、酸碱平衡失调和电解质紊乱等并发症应积极纠正，对近期内可能发生的多个脏器缺血再灌注损伤应及早采取预防措施，预防性使用抗生素和静脉营养支持也不容忽视。只要术前精心准备，术中思维清晰，果断处置，术后措施得当，获得良好结局是有可能的。
参考文献（略）
李巨. 前置胎盘手术止血方法的选择与应用[J/CD]. 中华产科急救电子杂志，2013, 2(1):15-19.
