叶天士对“脾胃论”的不足有何发挥?

叶天士对金代李东垣的《脾胃论》一书极为推崇,不仅认为“内伤必取法乎东垣”,同时还认为一部《内经》无非说明以胃气为本的道理。故叶氏在临证上多从脾胃立论,培补中州是叶氏调理虚损病的一大法则。

他在治疗虚损病中,多用“甘草培中”、“培土生金”等法。对于脾胃两虚的泄泻,一般医家主张“补火生土”,而叶氏持“补肾不如补脾”之说,多用姜、枣、辛、甘和营之品,使中虚阳气稍苏,则下焦之元真亦因之渐苏。对于小儿惊疳、食积、风痫诸证,每因中虚气馁而致肝风内动者,主张安土熄风。诸如此类,在叶氏的杂证验案中,屡见不鲜。

叶氏闸发了“脾升胃降”,创立“养胃阴”之说,以补东垣之不足。叶氏重视脾胃不同的生理功能和病理特点,认为脾和胃属同属中土,但两者不能混为一谈。盖“脏宜藏,腑宜通,脏腑之体用各殊也。”脾为五脏之一,主建运,化生精微,藏而不泻,以升为补,胃属六腑之一,主纳食,司传导,泻而不藏,以通为用。故叶氏说:“纳食主胃,运化主脾;脾宜升则建,胃宜降则和”。“脾在刚燥,胃在柔润”,“太阴湿土,得阳则运,阳明燥土,得阴自安。”因此,脾和胃在生理、病理、治法上两者大较,不能统论,应该分治。故治脾可宗东垣甘温升发,治胃则宜甘凉通降。

脾胃分治是叶氏的真知灼见,叶氏治胃的通降法,并非一般辛开苦降,也不是苦寒下夺,乃是“甘平或甘凉柔润以养胃”以适用于“脾阳不亏,胃有燥火”的病证。凡是素禀水亏火旺,或热病伤阴,或虚劳久嗽,或暑热伤阴以及消渴郁火之病,见到痞、不食、舌绛、咽干、烦渴、不寐、肌燥、熇热、大便不通诸证,皆可甘养胃阴,以使通降。处方多以仲景麦门冬汤之意化裁,药如沙参、麦冬、石斛、扁豆、玉竹、甘草之类。叶氏明确提出“胃喜润恶燥”的观点和脾胃分治的主张,其门人华岫云则将其思想,总结为“脾喜刚燥,胃喜柔润”。现今叶氏及其门人关于“脾喜刚燥,胃喜柔润”的思想,已成为中医药学术界公认的中医学基本原理之一。

叶氏还探讨了脾胃与其它脏腑的关系。他说:“土旺四季之末,寒热温凉随时而用。故脾胃有心之脾胃、肺之脾胃、肝之脾胃、肾之脾胃,认识门路,寒热温凉以治之,未可但言火能生土而用热药。”如心属火,心之脾胃热,治之以寒;肾属水,肾之脾胃寒,治之以热;肝属木,肝之脾胃温,治之以凉,肺属金,肺之脾胃温,治之以清。叶氏从辨证的角度提出这些论点是比较全面并切合实际的,足以补东垣之所不足,给后世仅执“补火生土”一法,以治疗一切脾胃病的看法,开拓了眼界。

结语:叶氏关于脾胃分治的认识,尤其是滋养胃阴的学术观点,弥补了李东垣详于治脾,略于治胃,重在温补,不及养阴的不足,纠正了举世皆以治脾之药笼统治胃,甚则阴阳不辨的弊病,颇受后人的赞许,华岫云赞道:“此种议论,实超出千古。”

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