『8分钟创伤』桡骨开放骨折的手术治疗
病例简介
患者，男,36岁。主因砸伤后左前臂流血、畸形、功能障碍6小时入院。6小时前患者左前臂被机器砸伤，出现流血、畸形，不能持重，当地医院包扎后来北京积水潭医院就诊。
查体：全身一般状况良好，查体未见异常。
专科情况：左前臂中段掌侧4cm，背侧10cm伤口，之间有4cm横行伤口，伴广泛的皮下剥脱。桡骨畸形、反常活动。肘关节能主动屈伸，下尺桡压痛。手指末梢毛细血管充盈良好。
▲ 左前臂中段掌侧4cm,背侧10cm伤口，之间有4cm横行伤口，伴广泛的皮下剥脱
伤口涂片镜检：未见G 粗大杆菌。
X线：左桡骨干粉碎骨折。
▲ 左桡骨干粉碎骨折，尺骨连续性好
诊断：桡骨骨折(左，开放，GustiloⅢa)。
手术指征的选择
此患者为开放骨折，有绝对手术指征。
对于严重的开放骨折治疗，采取分次手术，循序渐进的治疗，是一种安全稳妥的治疗方案，但治疗时间较长。
首先以维持骨折位置控制感染为目的进行治疗。感染控制后再进一步治疗达到骨折愈合。
术前计划与手术技巧
手术治疗分期进行
I期急诊手术：清创，变污染伤口为清洁伤口或闭合伤口；恢复桡骨干长度对线；达到恢复下尺桡关系。
术后进一步治疗创面或伤口愈合中出现的并发症。
3-4个月后，根据骨折愈合的进展针对不愈合的部位及原因，结合患者对功能的要求进一步治疗。
急诊手术目的
清创，变污染伤口为清洁伤口。
维持桡骨干长度。
维持下尺桡关节的对位。
急诊手术过程
清创，掌背侧伤口均和折端相通。清创前后分别留取标本送细菌培养和药敏。
入路和髓内针入点：Lister结节桡侧纵切口3cm，向桡侧前开桡侧腕短伸肌肌腱，显露Lister结节。于Lister结节，距关节面5mm处插入和背侧骨皮质成30°角插入导针，并手动扩大入点。
▲ Lister结节桡侧纵切口3cm,于Lister结节距关节面5mm处插入和背侧骨皮质成30°角插入导针
参考术前健侧桡骨的弧度将髓内针预弯出两个弧度，通过开放伤口协助复位，插入髓内针。通过导向装置锁定远端。牵引恢复桡骨长度和下尺桡后，经皮用Ф2.0mm克氏针跨下尺桡关节固定,达到固定下尺桡，同时借助尺骨的完整性维持桡骨干的长度。
选取桡骨近端掌侧Henry切口，经肱桡肌内侧间隙，钝性分离达骨干，保护周围组织，透视下拧入近侧锁钉。本患者由于桡骨近侧直径粗，最长的近侧领钉仍不能穿透对侧皮质，但仍有一定控制短缩和旋转的作用。见术中X线片。
▲ 急诊术中X线示桡骨长度恢复、对线良好，下尺桡关节对位好
缝合伤口，前臂U形石膏制动。
术后处理
急诊手术术后常规抗炎、伤口换药护理治疗。
▲ 急诊术后伤口生长良好，前臂出现张力性水疱，但末梢血运良好
▲ 急诊手术后6周时，切口甲级愈合并已拆线，前臂无创面
术中清创后细菌培养结果阴性。
由于桡骨骨折愈合进展缓慢，术后3个月时拆除石膏和固定下尺桡关节的克氏针。
▲ 术后3个月X线示桡骨尺、桡、掌侧骨皮质折线模糊，未完全消失，下尺桡对合良好。能够拆除石膏，拔除克氏针
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急诊手术术后6个月，患者复查时主诉“左手持重时疼痛”。
查体见桡骨中段背侧局限性、固定性压痛。肘、前臂、腕关节活动良好，拍片发现桡骨远端愈合不佳。血沉、C反应蛋白均正常。
▲ 急诊术后6个月时X线示背侧骨皮质未恢复连续，尺、桡侧皮质折线模糊
再次分析病情：
患者的疼痛和压痛部位相符合，X线见桡骨背侧骨皮质未恢复连续，尺、桡侧皮质折线模糊。
判断桡骨骨折未愈合。
常见骨折不愈合原因有：①感染；②软组织损伤严重，血供差；③骨折固定不够稳定。
此病例血沉、C反应蛋白均正常，可初步排除感染性不愈合。
如果术中发现疑似感染，需先行扩创，根据范围决定是否取出髓内针，二期植骨内固定。
从放射学影像上看，桡骨背侧愈合差，为需要植骨部位，故切口选择前臂背侧Thompson入路。桡骨已由髓内针固定，维持了桡骨的长度和对位，桡骨植骨时不可避免地要暴露骨折端，所以可通过增加钢板固定消除桡骨的旋转稳定，达到固定桡骨骨折的目的。
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二次手术过程
桡骨背侧Thompson入路，显露折端，未见污秽组织和渗出，留取标本送细菌培养和药敏。
▲ 急诊术后6个月再次手术时术中所见骨折断端。折端呈钟乳石样，背侧、尺、桡侧皮质不连续，伴皮质缺损，有反常活动
被动旋转前臂，可见桡骨骨折端存在反常活动，说明骨折未愈合，内固定不稳定。
将重建钢板塑形后置于桡骨背侧，骨折远近端各用3枚双皮质螺钉固定。在桡骨背侧、尺桡侧分别植骨。
术后治疗及并发症
常规抗感染治疗和伤口护理。术中培养阴性。
术后4个月X线可见骨折愈合征象。
▲ 术后4个月X线示正侧位均有连续骨痂通过折端
患者肘、前臂、腕关节活动恢复良好，左前臂旋后较术前减少约30°。患者主诉持重时疼痛感消失。
▲ 术后4个月双侧肘、前臂、腕关节活动范围。左前臂旋后较术前丧失30°。患者持重时不再感疼痛，治疗满意