投稿｜对茯苓四逆汤的思考与实践

中医书友会第2475期每天一期，陪伴中医人成长I导读：对于还在汗、吐、下的患者，体液锐减难以阻止是病情走向危重的关键，四逆汤类方能够“反发汗、反吐泻”，因此而扶阳气、存津液。矢数道明认为茯苓四逆汤是治疗感染性休克代偿期的首选方。一起看看书友对此方的思考。（编辑/千诚）

对茯苓四逆汤的思考与实践作者/周威茯苓四逆汤是《伤寒论》中的沧海遗珠，医家对此方少有关注。笔者在临证时发现适用此方的场合并不少见。故不揣简陋，将自己对茯苓四逆汤的思考与实践，简述如下，供同仁参考。一、文献考察：茯苓四逆汤条文见：《脉经》《唐本》《宋本》《康治》《康平》，不见于《圣惠》。表明此条文，可信度较高，是仲景原文的可能性较大。各版本剂量亦趋于一致。二、条文解析：【69】发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（唐本：发汗吐下以后，不解，烦躁，茯苓四逆汤主之。）条文无“太阳病”“伤寒”等字样，表明没有太多加工的迹象。为何在“病不解”，见“烦躁”一症时，立即考虑使用茯苓四逆汤，而非其他四逆类方？【289】少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。【296】少阴病，吐利，躁烦，四逆者死。【298】少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，吐利而躁逆者死。【300】少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁，不得卧寐者死。三阴病见烦躁，是危象，现代医学称是“休克代偿期”；若兼四逆或吐利，则是死证。69条症见“烦躁”，危象已显，若不立即干预，必成死证。三、机理分析：现代医学认为休克代偿期患者的主要临床有：①皮肤血管收缩和交感神经兴奋使汗腺分泌增加，患者面色苍白、四肢湿冷；小血管收缩和心率加快，导致脉搏细速；肾脏微血管收缩，灌流量减少，导致尿量减少。②血液重新分布可以保证脑部血流，因此休克早期患者神志或可因交感神经兴奋而烦躁。茯苓四逆汤为休克代偿期而设，从茯苓四逆汤的药证角度解析如下：1、汗出不断（津液流失之象，皮肤血管收缩和交感神经兴奋使汗腺分泌增加）——干姜证、附子证；2、皮肤冰冷而潮湿（厥）——附子证；3、心悸（心率加快，进一步发展为心率减低至无）——茯苓证；4、烦躁（交感神经兴奋而烦躁，进一步发展为昏迷）——茯苓证；5、渴感（因细胞外液减少而产生渴感）——人参证；6、少尿、无尿（肾脏血流量减少，排水排钠减少）；7、面色苍白。张耕铭医师言“茯苓四逆汤是《伤寒论》里最重要的方剂。……是仲景时代的“破格救心汤”。可谓深得经旨。四、后世拓展《伤寒论》以茯苓四逆汤治疗休克代偿期的症状，了无疑义。然当下中医学人，甚少接触此类急危重症。此方为“屠龙之术”否？非。正如龙野一雄先生对四逆汤证有论述说：“一般会觉得，像四逆汤这种用于危重病的方剂平时使用机会很少吧，但实际并非如此，四逆汤是个很常用的方剂。……对于四逆汤的一般印象是，该方剂似乎仅用于发生手足逆冷、腹泻并且必须向家属交代病重的危重症场合。其实并非如此，我在日常治疗中频繁使用该方，应用指征是里寒，脉象既沉又微，或反而浮弱、浮迟。”先生对于通脉四逆汤证亦有论述说：“通脉四逆汤绝不是仅在重病时使用，轻症感冒也有许多使用机会。……用本方的人很少，但著者对四逆汤证有颜面发烧、腹痛者用本方加芍药，有立即治愈的经验。回忆起来，过去未能治愈的症例中，有很多是本方之证，如果注意这个问题，就可以体会到应该使用本方的证不是很少的。”此是汉方医家对经典条文关键词语的“转用”之巧妙。所谓“借用”（又称“转用”）是把《伤寒论》、《金匮要略》的处方的条文文字应用于其他类症。但转用的前提条件是，被“转用”的症状（无汗）与当下的症状（皮肤干燥或乳汁分泌不足）背后的状态一致。例如将：皮肤病、溃疡、耳漏、蓄脓症、痔瘘等分泌的稀薄分泌物可以和汗同样处理，即作为汗出而用桂枝加附子汤、桂枝加黄芪汤等方；皮肤干燥或乳汁分泌不足可视同无汗而用发汗剂；稀薄的带下可视同小便自利而用八味丸或其它利尿调整剂。笔者检索相关茯苓四逆汤的医案，发现汉方医家运用此方治疗慢性头痛、交通事故后遗症、颇多新发明。笔者在汉方医家相关论述与医案的启发下，将茯苓四逆汤的“烦躁”，视为三阴病态下出现的上热之象，进而发现临证时茯苓四逆汤证并不少见。示举几则验案如下：验案一：中年男性，肺癌合并痛风。刻下：咽干痛，饮水则解，须臾复痛，咽部无明显红肿；无明显恶寒、汗出正常，大便一天一次，小便色黄无热痛；不知饥，食少则腹胀；腹软，下肢冷；手掌大鱼际干燥且红，脉浮、沉取无力，舌红苔薄。处方：茯苓10g，生晒参5g，附片3g，干姜3g，生甘草3g，山萸肉5g，五味子5g。3付，水煎服。药后咽干痛明显缓解。上方加减服用2周，咽干痛完全缓解。验案二：男，64岁，胆囊癌患者。不规律发热，发热时恶寒，最高39.6摄氏度，乏力，口渴喜饮热水，饮水则出汗，纳可，寐可，大便可，小便因喝水量多。舌红苔少，脉左寸沉滑，左侧余弦滑。处方：附子10g，干姜10g，炙甘草10g，茯苓15g，生晒参15g。2付。药后体温降至正常， 恶寒明显缓解。验案三：男，66岁。体型中等。主诉：2年来时发胸痛如刺彻背，伴见气短。刻下：胸痛无发作。乏力，神差，胸闷、按捶则舒；心悸时作，食少觉胀，饮水多，喜冷饮，食凉无不适；恶热、汗出甚，空调需开至24/5℃；睡需趴卧，仰卧难安；眠差，自述无深眠；大便3天/次，质干；夜尿3-4次。腹诊：膨隆，上腹部腹力3/5，心下痞硬，胃脘肤温低；脐旁压痛；小腹不仁。茯苓15g，生晒参15g，制附片10g，干姜10g，生甘草10g，苏梗10g，香附10g，陈皮10g，五味子5g。药后睡眠好转，大便1天/次，胸闷缓解。方已中的，增损用之。五、笔者经验在明确三阴虚寒病态下，有上热之象，皆有茯苓四逆汤证的可能性。外证多见：心烦，面赤，咽干、眠差，甚者恶热、喜冷饮、舌红无苔等“热”象。辨识茯苓四逆汤证腹诊是关键。腹力软弱者居多；不过亦有中等乃至偏上的腹力场合，但此时心下胃脘腹温偏低，可资鉴别。而且笔者发现适合茯苓四逆汤证的患者，平素脾胃不佳，常有腹胀与便干。但不可用枳壳、厚朴等理气消胀之品，笔者在此误诊多次。此时腹胀是虚寒之证，附子本有消胀之功（参考理中丸方后加减）。若需加味，轻者可合用香苏饮，重者可加用花椒（大建中汤意）。此时便干，无需对症治疗，服用茯苓四逆汤后，大便可自解，笔者已验证多例。茯苓四逆汤常用加减法有二：虚寒之象明显：可加花椒（吴茱萸或许亦可，笔者未曾用）。上热之象明显：可加五味子或山茱萸。总结：发皇古义，融会新知，是章次公先生的治学主张。经方医学的研究，亦当如是观。在借鉴现代医学的知识，以求得仲景原意，才有可能进入仲景的医学世界。但鉴于当下的医疗背景与环境，仲景的诊疗经验很难被还原。如何拓展仲景方的临床运用，值得每一位经方学人认真思考。汉方医家巧妙地采用“转用”法，以扩大仲景方的适用范围，虽然是对经典条文的“误解”，但“误解得好”。其做法与经验，值得重视与学习。推荐阅读灵兰诵读89丨茯苓四逆汤娄绍昆：经方的加减I 版权声明本文为作者投稿。作者/周威，编辑/千诚，校对/代卓凡、杨叶蓓蕾。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。I 投稿邮箱  [e-mail]由宋柏杉老师主讲的《直击临床讲金匮》课程上新，已经有近1800人加入学习，正式课程已经更新到了第62讲，另有答疑、加餐等内容，等你来探索。本课程，对《金匮要略》的22篇原文一句一句解读，40个病种一种一种分析，200首方剂一个一个应用，从思维到临床，脚踏实地，步步为营。

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