慢性胃炎案

某男，75岁
08年08月30日初诊体型中等偏胖慢性胃炎30余年。一月前胃部不适，经治疗后2008年8月20日某医院复查：胃角溃疡疤痕（S2期），慢性浅表性胃炎，萎缩性胃炎，食道炎。饥饿后胃中不适,多食后腹胀，无泛酸，喜欢糯米食；舌暗淡，苔薄，脉弦偏软。嘱咐不要过度饥饿。

处方

黄芪20桂枝6肉桂6(后下) 

赤白芍12(各) 生甘草3 

丹皮6 桃仁6 枳壳12 

白术10茯苓12 干姜6

红枣15

用药三周后复诊，饥饿不适感、腹胀等症状均好转。

a半夏泻心汤多用于上呕下泻而中痞的情况,病机多寒热互见或虚实错杂,故用辛开苦降兼以甘缓为治,而本患者不唯年龄偏大而且病程也较长,当考虑其有虚证存在的可能,其体形中等偏胖,并无泛酸呕吐腹泻及舌红苔黄等表现,舌暗淡苔薄脉弦又偏软,饥时感觉不适乃虚,食后又觉胀当属脾运无力,经查其胃角溃疡疤痕,又当考虑有瘀,拙见似当增强其功能兼以化瘀为治?

试拟黄芪建中汤合桂枝茯苓丸枳术丸意加减:
黄芪20 桂枝6 肉桂6(后下)

赤白芍12(各) 生甘草3 丹皮6

桃仁6 枳壳12 白术10茯苓12 

干姜6 红枣15

------黄师认为半夏泻心汤是慢性浅表性胃炎、消化性溃疡的专方。尤其适用于慢性胃炎见粘膜水肿、糜烂、有斑点状出血等，同时伴有幽门螺杆菌感染者。一般患者体质尚可，唇红，咽红，舌红，舌苔多见黄腻，腹泻，多伴有睡眠障碍等，常见于中青年男子。此患者慢性胃炎已有4年，虽有胃中不适感，但无恶心呕吐、舌红苔腻、焦虑等症，故本方尚不合适。
------大柴胡汤多用于胆汁返流性胃炎表现为泛酸、上腹部按之满痛者，患者体质多壮实。此患者虽形体偏胖，血脂偏高，有腹胀，然并无腹痛，且腹部肉松，稍有风吹即腹泻，平时大便稀，舌暗胖均提示患者体质较差，大柴胡汤不适合。
------小建中汤所治疗的胃病以消瘦、腹痛、大便干结等为特征，而解郁汤适用于功能性胃肠病，本例均不合适。
------理中汤是温热性胃肠药，适用于虚寒性胃肠病。患者多有分泌亢进，如多涕、多涎、多尿、胃酸多等，肤色暗无光泽，无渴感，口水多，腹胀，大便不成形，舌体胖大，舌苔水滑，脉沉者。此患者面色暗，劳动强度大，长期疲劳，腹胀，大便稀，易泻，舌暗胖等均提示胃肠分泌亢进而消化吸收功能下降，患者胃中不适烧心感可能与胃酸分泌过多有关。加入少量附子、砂仁加强温胃的功效。因患者胃寒故喜辛辣以暖胃。
------五苓散是黄师临证治疗高脂血症和高尿酸血症的常用方，其特点是患者平时食欲旺盛，但多吃常常腹泻，或大便不成形，容易疲乏，大多缺少运动，此多见于中年男子。另五苓散尚有解酒毒之功，对此案患者甚为合拍。经方方证既可以表现为某种疾病，或某疾病的某一阶段，又可以是几种疾病的特定组合在某个体上的表现。应用时，要求我们对常用经方的主治疾病谱要做到心中有数，结合具体病例，临证细心鉴别，方能保证疗效。

c再思考，基于以下的看法，本案可用八味解郁汤。
1.患者体型偏胖不适宜建中汤类方证；
2.“饥饿后胃中不适,”对饥饱比较敏感：
3.“多食后腹胀”，为气滞适宜四逆散：
4.“无泛酸”，排除实证，不宜用半夏泻心汤及大柴胡汤类方：
5.“喜欢糯米食”饮食习惯不好宜导致胃病，黄师经常用半夏厚朴汤治疗小儿厌食证，故此可以推想用半夏厚朴汤改善患者的不良饮食习惯：
6.“舌暗淡，苔薄，脉弦偏软”为四逆散苔脉证；
7.二便不详，不知问诊没问还是没录下来，对方证的判断不利。个人的一点浅见，请大家指正！

d要是按我的经验是以香砂六君子汤加枳壳，苏梗，当归即可。此高岭老人，病史又长，脾虚无疑是其本，兼有气滞血瘀，上方是为确当。不一定非得选经方，如果一定要选经方，那就是黄芪建中汤加当归，枳壳，苏梗了，以我看这个病人没有半夏泻心汤的适应症

e小建中汤合半夏厚朴汤加肉桂  饥饿后胃中不适,喜欢糯米食；舌暗淡，苔薄，脉弦偏软。提示中焦不足多食后腹胀,多食后腹胀,提示气机不畅

f此案食道至胃角呈多发性、多种病变，年龄大、病程长；考虑为上消化道粘膜防御保护因素及抗病修复能力低下。治当营养振奋为本；黄芪桂枝五物汤、小建中汤加砂仁、山药均当有效，剂量宜小。如从专病论治考虑亦可用半夏泻心汤一试；半夏泻心汤对上消化道炎症性胃部不适有卓效；考虑到虚的表现（脉弦偏软之弦为年龄因素）可以将参枣的比例调大些。

黄师处方：

黄芪建中汤生黄芪30

肉桂10赤白芍10生甘草6

干姜6红枣20生麦芽30

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