耕铭医轩|由《康治本伤寒论》少阴提纲证反思后世“少阴火化证”

《伤寒论》第303条：

少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

黄连阿胶汤方

黄连四两  黄芩二两  芍药二两  鸡子黄二枚  阿胶三两，一云三挺

上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。

笔者认为，黄连阿胶汤实际上应该是少阳病的方子，而不是后世所谓的“少阴火化证”。少阳病与少阴病在临床上容易混淆，例如《伤寒论》第282条中的“欲吐不吐，心烦，但欲寐，自利而渴”不一定就是少阴病，也有可能是少阳病的表现，少阳病也容易出现急转少阴的情况，这就需要我们去仔细考虑少阳、少阴病在临床上的鉴别诊断。

这里需要提醒大家一点：少阳、少阴病临床上易兼并出现。笔者临证过程中经常会遇到此种情况。而在这一条里，仲景尝试使用了对比鉴别的写法，将黄连阿胶汤的“心中烦，不得卧”与《康治本伤寒论》中少阴病的“但欲寤”进行强调区分（注：《康治本伤寒论》中的少阴提纲为“少阴之为病，脉微细，但欲寤也”）。因为黄连阿胶汤证也会出现典型阴虚状态下的“脉细”，这就又有必要与少阴病的“脉微细”进行强调区分，所以切不可将黄连阿胶汤证当作少阴病来看待。

黄连阿胶汤特别难吃，很多患者都喝不下去，里面的黄连、阿胶、鸡蛋黄就让人够受的。这张方子针对的是典型的阴虚阳亢，黄连、黄芩抗感染，患者可能处于急性期炎症，同时伴有出血的津亏倾向，所以加上了阿胶以止血养阴。通过芍药我们也可以推出患者可能是伴有热利的，里面嵌套了黄芩汤法，患者可能伴有全身的挛急痛和大汗出，现代药理也表明，芍药具有拮抗急性期过度应激状态的作用。

结合《伤寒论》102条“心中悸而烦者，小建中汤主之”，我们可以看出芍药有类似于生地的养阴除烦的功效。另外要注意黄芩-芍药的配伍法式，在大柴胡汤、黄芩汤、黄连阿胶汤、柴胡桂枝汤、奔豚汤、当归散、麻黄升麻汤、大黄蟅虫丸里都频繁出现过。《伤寒论》中最常用的清热药无非是石膏、黄芩、黄连这几种，相对于石膏，黄芩、黄连偏于清血分热，耗阴伤血的副作用比较突出，因为没有石膏清润的作用，长时间服用反而会出现反弹，历代医家也认为过服芩连会“反从火化”，因此配伍芍药的主要目的就是抑制其“反从火化”的反弹性，在清血分热的同时兼顾养阴，达到清热不伤阴的作用。

鸡子黄取类比象来看，可以用来润燥养心安神。黄煌教授在焦作经方论坛上曾经讲过，他临床上常用牛奶代替，效果一样蛮好。另外需要注意，黄连阿胶汤中的鸡子黄一定要生用，汤液温度适宜后再兑入，打成鸡蛋花就没用了。昨天在看《药证新探》，上面提到黄连可以保护大脑皮层，能够预防老年痴呆，还能够减轻大脑皮层的亢奋，可以供大家参考。