9大类降糖药物有何区别？该如何选择？
作者：高丽丽
来源：医学界内分泌频道
糖尿病是一类因 胰岛素分泌绝对不足或相对不足而引起的渐进性糖、脂肪、蛋白质、水和电解质紊乱，且以高血糖为主要标志的疾病，可分为1型糖尿病、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM）。
目前降糖药物主要包括9大类，即胰岛素及其类似物、胰高血糖素样肽1（ GLP-1）受体激动剂、双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂（ AGI）、噻唑烷二酮类（ TZDs）、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等。
降糖药物的分类
糖尿病可合并肥胖、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）或慢性肾脏疾病（CKD）等， 降糖药物选用时需综合考虑糖尿病并发症或合并症、低血糖风险、对体重的影响、不良反应风险等因素。那么，9大类降糖药物有什么区别呢？下面具体看下。
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不增加低血糖风险的药物
糖尿病病程>15年、既往发生过无感知性低血糖、有严重伴发疾病（如肝肾功能不全）或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状者，需注意防范低血糖的发生。低血糖风险较高或低血糖危害较大者（如独居老人），建议选用 不增加低血糖风险的降糖药物：GLP-1受体激动剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂（AGI）、噻唑烷二酮类（TZDs）、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。
二甲双胍、AGI、TZDs、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂 单独使用不会引发低血糖，5类药物之间联用也不会发生严重低血糖反应。单独使用GLP-1受体激动剂极少增加低血糖发生的风险。
胰岛素及其类似物、磺脲类、格列奈类有致低血糖的风险，其中低血糖风险：德谷胰岛素/U-300甘精胰岛素＜U-100甘精胰岛素/地特胰岛素＜中性精蛋白锌胰岛素，此外在相同降糖效力下，格列奈类低血糖的风险和程度都较磺脲类低。
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具有体重获益的药物
肥胖和超重是糖尿病发生的危险因素，可加重胰岛素抵抗，并使心脑血管疾病患病风险升高。另外， 肥胖也是糖尿病肾脏病变的独立危险因素，可致慢性肾脏病的恶化。
在降糖药物选用时，应优先考虑 有利于减轻体重或对体重无明显影响的药物：GLP-1受体激动剂、二甲双胍、AGI、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂，且 SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂既可减轻体重又可减少内脏脂肪。对合并超重或肥胖（尤其是腹型肥胖）的糖尿病者，优先考虑使用兼有减轻体重和减少内脏脂肪的降糖药物。
可增加体重的降糖药物有胰岛素及其类似物、磺脲类、格列奈类、TZDs，其中胰岛素及其类似物的增重效应呈剂量依赖性，并具有个体差异性。另外，基础胰岛素增重效应小于预混胰岛素。
降糖药物对体重、内脏脂肪的影响
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具有血压获益的药物
高血压是糖尿病常见并发症或合并症之一，且高血压也是糖尿病的高危因素。随血压水平的升高，糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危害也会增加。此外，糖尿病与高血压的并存可使心血管疾病、卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加。因而控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。降糖药物如 GLP-1受体激动剂、二甲双胍、TZDs、SGLT2抑制剂等均有降压作用。
降糖药物对血压的影响
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具有心血管、肾脏获益的药物
ASCVD和/或CKD是T2DM常见的合并疾病，也是T2DM患者致残和致死的首要原因。因此，应优先选用对心血管和肾脏有明确临床获益证据的降糖药物，可降低ASCVD和心衰风险，延缓肾脏病变的进程。
SGLT2抑制剂有保护心血管和肾脏的作用，可延缓慢性肾脏病进展和/或降低心血管事件发生风险。
GLP-1受体激动剂有保护心血管和肾脏的作用，可延缓慢性肾脏病的进展和/或降低心血管事件发生风险。
此外，《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（2019年更新版）》中指出， DPP-4抑制剂（利格列汀、沙格列汀）、格列喹酮可能有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用，即有肾脏获益。
《2020 年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准解读》（2020年）中指出，新一代磺脲类格列美脲经证实有与DPP-4抑制剂相似的心血管安全性。《中国成人2 型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》中指出， 格列美脲是目前唯一有心血管安全性评估证据的磺脲类药物。
TZDs、沙格列汀和阿格列汀可能增加心衰的发生风险，尽量避免用于合并心衰的糖尿病者。
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降低尿酸的药物选择
血尿酸水平增高可增加2型糖尿病的患病风险，且是非糖尿病人群未来发生2型糖尿病的独立危险因素，还是糖尿病肾病进展和恶化的重要预测因子，同时还与动脉粥样硬化、外周神经病变相关。老年糖尿病合并高尿酸血症更常见，约20%-40%。降糖药物 磺脲类、AGI、TZDs、SGLT2抑制剂可降尿酸。
降糖药物对尿酸的影响
参考文献：
[1]朱依谆等.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2016:324
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[4]应令雯等.《2020 年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》解读[J].中国医学前沿杂志,2020,12(1):59-69