运用乌梅丸的思路与方法
运用乌梅丸的思路与方法滨州市中心医院中医科赵秀玲
研究与运用乌梅丸，只有从方药组成中深入地分析与探索，才能发现乌梅丸不仅是主治蛔厥证的重要基础方，而且也是主治诸多内伤杂病的重要常用方，只有懂得乌梅丸主治并不局限于蛔厥证，才能更好的用活乌梅丸主治诸多疑难杂病，现将笔者临床运用乌梅丸的思路与方法介绍如下。
1分析方药组成
1.1静态分析
归纳、分析与概括乌梅丸方药组成：①酸敛益阴药有乌梅、苦酒（醋）；②苦寒清热药有黄连、黄柏；③辛热通阳药有附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒；④补益气血药有当归、人参。方药组成及用量决定功效是酸敛、清热、温通、滋补。
1.2动态分析
研究、分析与总结乌梅丸组成用药：①乌梅、苦酒，若主治蛔厥证即发挥酸能安蛔驱蛔作用，若主治久利证即发挥酸能收敛止泻作用，若主治肝热阳郁证即发挥酸能滋补肝体作用；②黄连、黄柏，若主治蛔厥证即发挥苦能下蛔作用，若主治寒热错杂证即发挥寒能清热作用，若主治久利即发挥苦能燥湿止利；③附子、干姜、桂枝、蜀椒、细辛，若主治蛔厥证即发挥辛能伏蛔作用，若主治肝热阳郁证即发挥辛能通阳作用，若主治上热下寒证即发挥辛能温阳散寒作用；④人参、当归，若主治蛔厥证即发挥甘能动蛔诱蛔作用，若主治肝热阳郁证即发挥甘能滋补肝体作用，若主治上热下寒证即发挥甘能益正祛邪作用。
2变化中选定方药用量
用量主导方药功效，若是辨治蛔厥证，通常可用乌梅丸原方原量，若用汤剂可酌情减少方药用量；若是辨治上热下寒夹虚证，或辨治肝热阳郁证，必须重视因病变证机主次而酌情调整方药用量，亦即确定方药用量务必与主治病变证机和病证表现切切相应。如热重者可加大黄连、黄柏用量，亦可酌情减少辛热药用量；若寒重者可加大辛热药用量，或减少苦寒药用量；若正气虚弱甚者可加大人参、当归用量；乌梅用量必须因病变证机轻重而增减，治病用方定量贵在思路清晰，恰到好处，随机应变。
3调制及注意事项
运用乌梅丸，应先以醋浸渍乌梅一宿，去乌梅核，蒸煮乌梅约30min，取出乌梅捣制为泥状，再将其余药研为粉状与乌梅调配，以蜜制作为丸剂。在饭前服，每次10g，每日3服。
临床治病用乌梅丸常常变丸剂为汤剂，若用汤剂还必须因治病需要而酌情加入醋20ml，以增强方药治疗效果。再则，治病除了辨证无误、用方准确外，还要重视饮食调配宜忌，即“禁生冷、滑物、食臭等”。若逆而食之，必定影响治疗效果。
4权衡乌梅丸主治与“脏寒”
归纳乌梅丸主治与“脏寒”之间的辨证重点如下：①病证发作与食寒或受凉有一定关系，治当温阳散寒。②张仲景论“脏寒”的目的是强调因病变证机有热，治必用清热泻火药，而选方用药定量必须分清寒热主次，若主次颠倒必定影响治疗效果。③辨识“脏寒”的临床意义，一是寒在脾胃，胃因寒而呕吐或吐蛔，脾因寒而下利；二是寒在肠间，蛔因肠寒而逆行入膈（即胆道）；三是寒在少阴肾，肾因寒遏而厥逆。以此辨明蛔厥证的病变证机是寒热错杂，治当寒热兼顾。
5乌梅丸主治复杂多变的病证
5.1主治蛔厥证及变化用方
根据治蛔组方用药原理而得出蛔得酸则静，乌梅、苦酒之酸，酸以制蛔；蛔得苦则下，黄连、黄柏之苦，苦以下蛔；蛔得辛则伏，附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒之辛，辛以伏蛔；蛔得甘则动，人参、当归之甘，甘以诱蛔，即乌梅丸是主治蛔厥证的重要代表方。运用乌梅丸主治蛔厥证而没有用于治疗慢性胆囊炎多，临证只要慢性胆囊炎的表现符合蛔厥证者，以法用之则能取得良好治疗效果。
庞某，女，42岁，郑州人，2006年8月26日初诊。有数年慢性胆囊炎病史，在2005年春季曾作胆囊结石手术，术后仍脘腹胸胁胀痛，时轻时重，经过中西药治疗症状改善不明显。
刻诊：胃痛腹胀、心下痞满、气逆胸胁、时胸胁胀痛、手足厥冷、不欲食冷、口干不欲多饮、口苦、舌质暗淡、苔黄厚腻、脉沉弱。辨为寒热错杂夹虚证，治当清上温下、兼以补虚，给予乌梅丸变汤剂，乌梅15g，黄连12g，细辛3g，干姜6g，当归10g，黄柏12g，桂枝3g，红参6g，附子3g，花椒3g，枳实10g，白芍12g，山楂24g，醋20ml。6剂，1天1剂，水煎服，分3次服。
二诊：胃脘痞满减轻，手足转温，又以前方6剂。三诊：苔厚腻基本消退，口苦减轻，又以前方6剂。四诊：诸证均较前明显好转，又以前方6剂。五诊：诸证悉除，又将前方变汤剂为散剂，巩固治疗2个月。随访1年，一切尚好。
按：根据手足厥冷，不欲食冷辨为寒，又根据口苦，苔黄厚腻辨为湿热，因心下痞满，胃痛腹胀辨为浊气壅滞，又因脉沉弱辨为虚，以此辨为寒热夹虚证。方中乌梅收敛止泻；黄连、黄柏清热燥湿；附子、干姜、桂枝、细辛、花椒温阳散寒；人参、当归补益气血；加枳实行气导滞，白芍补血缓急止痛，山楂消食化瘀。方药相互为用，以取其效。
5.2主治久利证
根据张仲景论乌梅丸“又主久利”，方中乌梅、苦酒之酸，以收敛止泻；黄连、黄柏之苦寒，以清泄上热；附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒之辛热，以温暖下寒；人参、当归之甘，以补益气血。即知乌梅丸是主治上热下寒夹虚证，或寒热错杂夹虚证的重要代表方。
杨某，女，61岁，郑州人，2008年4月19日初诊。有慢性溃疡性结肠炎近2年，每天大便至少3次，时呈水样，时呈脓样，数经治疗，腹泻仍在，近半年来又增腹中肠鸣且响声如雷。
刻诊：腹泻因食凉或受凉加重、手足厥冷、下肢轻微水肿、经常口腔溃疡、疮面灼热疼痛、面色萎黄、形体消瘦、口渴饮水不多、舌质红、苔薄黄、脉沉弱。辨为上热下寒夹虚证、治当清上温下、兼以补虚，给予乌梅丸变汤剂，乌梅24g，黄连12g，细辛3g，干姜6g，当归12g，黄柏12g，桂枝3g，红参10g，附子68，花椒38，诃子10g，醋20ml。6剂，1天1剂，水煎服，每天分3次服。
二诊：腹泻明显改善，口腔溃疡痊愈，又以前方6剂。三诊：唯独腹中雷鸣仍在，加姜半夏12g，粳米20g，又以前方6剂。四诊：腹中肠鸣次数减少，又以前方6剂。五诊：诸证解除，欲巩固治疗，复以前方6剂。随访半年，一切尚好。
按：根据腹泻因食凉或受凉加重辨为寒，又根据口腔溃疡，灼热疼痛辨为热，因面色萎黄、形体消瘦辨为虚，以此辨为上热下寒夹虚证。方中以乌梅收敛止泻；黄连、黄柏清泄上热；附子、干姜、桂枝、细辛、花椒温暖下寒；人参、当归补益气血；加诃子增强收敛固涩，因腹中肠鸣又加半夏燥湿降逆，粳米益气，兼防辛散药伤气、苦寒药伤胃。方药相互为用，以取得预期治疗效果。
5.3主治肝热阳郁证
根据“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”，而诊为肝热阳郁证。又根据方中乌梅、苦酒之酸，酸甘化阴，滋补肝体，以治消渴；郁热内生，黄连、黄柏之苦，苦寒清热，以治心中疼热；阳郁不通，少用附子、干姜、桂枝、细辛、蜀椒之辛，辛热通达阳郁，以治饥而不欲食；气血不足，人参、当归之甘，甘能补肝体，以治病体夹虚，方药相互为用，清热不遏阳，通阳不助热。又，肝体阴而用阳，阳主动，用滋阴药虽能滋肝，但妨肝阳主动，所以滋肝必用通阳，以使阴得阳而化生。
贾某，女，43岁，郑州人，2007年3月17日初诊。有糖尿病病史多年，虽服用降血糖类西药，可空腹血糖总是在9.0mmol/L以上，复经中西药治疗，测空腹血糖未低于8.0mmol/L。
刻诊：口干欲饮水、手足不温、胃中烦热、烦躁易怒、胸胁胀闷、形体消瘦、大便干结、小便量多甚于夜间、腹中饥饿不适、舌质红、苔薄略黄、脉沉略弱。辨为肝热阳郁证，治当清热通阳，兼以补虚，给予乌梅丸变汤剂，乌梅24g，黄连18g，细辛3g，干姜3g，当归10g，黄柏15g，桂枝3g，红参10g，附子3g，花椒3g，大黄10g，石膏45g。6剂，1天1剂，水煎服，每天分3次服。
二诊：大便通畅，手足转温，又以前方6剂。三诊：腹中饥饿好转，又以前方6剂。四诊：查血糖7.2mmoI/L，诸证均有好转，又以前方治疗12剂。査血糖6.9mmol/L。五诊：将方药研为粉状，每次6g，每日分3服，以巩固治疗效果。随访1年，血糖稳定在正常范围之内。
按：根据手足不温、口渴欲饮水辨为肝热阳郁，又根据烦躁易怒、胸胁胀闷辨为肝郁化热，因大便干结辨为郁热内结，以此辨为肝热阳郁证。方中以乌梅酸甘化阴滋肝；黄连、黄柏，清解郁热；少许附子、干姜、桂枝、细辛、花椒，通达阳郁；人参、当归、补益气血、化生阴津；加大黄泻下郁热，通畅气机；石膏清热泻火，益阴生津。方药相互为用，以奏其效。