【以案说医】王清海：理气活血法治疗乳腺纤维瘤

王清海 国医大师邓铁涛弟子，主任中医师，国家二级教授，广州中医药大学博士生导师，广东省名中医，享受国务院特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术继承指导⽼师，全国名⽼中医传承工作室专家，全国优秀中医临床人才（第一批），国家重点学科中医心病学学术带头人，世界中医药联合会高血压分会副会长，中国南方老年医学联盟副主席，⼴东省中西医结合学会⾼⾎压专业委员会主任委员，⼴东省第⼆中医院原副院长。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

患者唐某，女，25岁，东莞人。

【发病过程】

患者自述患双侧乳腺纤维瘤1年余，曾在外院检查治疗，医生建议其做病理活检，必要时行肿瘤切除术。患者尚未结婚，拒绝创伤性检查，用药物治疗，效不佳，于2020年12月24日经人推荐来我处试用中医药治疗。

【首诊证候】

2020年12月22日在虎门中医院做彩超检查：

右侧乳腺约12点处（距乳头约10mm）可见一个低回声肿块，大小约10X8mm，边界清晰，边缘规则，内部回声均匀。CDFI：未见明显异常血流信号。考虑乳腺纤维瘤，符合BI—RADS 3类。

左侧乳腺约2点处（距乳头约8mm）可见一个低回声肿块，大小约16X10mm，边界清晰，边缘欠规则，未见明显包膜，内部回声欠均匀，并可见点状强回声光斑。CDFI：未见明显异常血流信号。性质待定，符合BI—RADS 4a类。

左侧乳腺乳头旁可见2个低回声斑块，大小约7X6mm，6x3mm，边界清晰，边缘欠规则，未见明显包膜，内部回声均匀。CDFI：未见明显异常血流信号。考虑乳腺增生，符合BI—RADS 3类。

就诊时证见患者双侧乳腺胀痛，月经期加重，自述可触摸到肿块，质地坚硬，月经量少，舌淡红，苔白，脉弦。

【辨证论治】

诊断：双侧乳腺纤维瘤。

中医辨证：气滞血瘀。

治疗：理气化瘀，消肿散结。

逍遥散加减。

处方：柴胡20克，当归10克，枳壳15克，赤芍10克，香附10克，小茴香15克，延胡索20克，桃仁10克，红花5克，炙甘草10克。7 剂，水煎服。

【随诊过程】

二诊（2021年1 月8日）

自述服药后来月经，月经基本正常，乳腺无明显肿胀感，舌脉同前。上方加土鳖虫20克，醋龟板30克。

处方：柴胡20克，当归10克，枳壳15克，赤芍10克，香附10克，小茴香15克，延胡索20克，桃仁10克，红花5克，土鳖虫20克，醋龟板30克，炙甘草10克。7 剂，水煎服。

三诊(2020年1月22日)

自述白带多，黄色，有异味，舌淡，苔白，脉沉细。上方加白芷30克，薏苡20克。

处方：柴胡20克，当归10克，枳壳15克，赤芍10克，香附10克，小茴香15克，延胡索20克，桃仁10克，红花5克，土鳖虫20克，醋龟板30克，白芷30克，薏苡20克，炙甘草10克。7 剂，水煎服。

四诊（2021年2月5日）

自述乳房胀痛，白带消失，口干，咽痛，舌红，苔白，脉沉细，上方去白芷30克，薏苡20克，小茴香，加黄芩、栀子、青皮、佛手。

处方：柴胡20克，当归10克，枳壳15克，赤芍10克，香附10克，延胡索20克，桃仁10克，红花5克，土鳖虫20克，醋龟板30克，黄芩10克，栀子10克，青皮10克，佛手10克，炙甘草10克。7 剂，水煎服。

五诊（2021年4月23日）

自述乳腺胀痛明显减轻，基本消失，舌淡红，苔白，脉沉细。

复查彩超：

双侧乳腺各可见一回声肿块，右侧乳腺约12点处（距乳头约10mm）可见一个低回声肿块，大小约7X5mm，左侧乳腺约2点处（距乳头约8mm）可见一个低回声肿块，大小约9X6mm边界清晰，边缘规则，内部回声均匀。CDFI：未见明显异常血流信号。考虑乳腺纤维瘤，符合BI—RADS 3类。乳头旁的肿块消失。

根据彩超报告，经过4个月的治疗，肿块明显好转，2个由大变小，2个消失。

仍按上方巩固治疗。

【按语】

乳腺增生性疾病，多因情志不畅，肝气郁结，结而成瘕聚，日久可生变，气病及血，久病多瘀，转为症积。其治疗关键在于疏肝理气，消症散结。

本例为年轻女性，多有心事不遂，情志郁结，结而成聚，尚未成积，故治疗当疏肝理气，兼活血化瘀，消肿散结，逍遥散为疏肝理气的经典名方，可解郁气，舒肝气，理滞气。外加桃仁、红花、土鳖虫等，旨在活血化瘀，消散瘀滞。故仅仅四个月有，即收到了显著效果。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■