经手600多例，我总结一下牛皮癣的分型和治法
中医书友会第2496期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：门老的书是宋柏杉老师推荐的，拜读后果然深受感动。传承就是来自于一代一代的前贤推心置腹、毫无保留的奉献，唯有学习，不负相托。（编辑/王超）
研治牛皮癣的体会
作者/门纯德
“牛皮癣”是民间称谓的一个病名，在古代文献中亦有记载，但称谓很不统一，所以古代不统一，现代亦不统一。
古代有“白疕”、“蛇风”、“白翘疮”、“风癣”的不同称谓，实际上中医称本病为“松皮癣”。现代医学称之为“银屑病”，这也是根据本病的临床特点而命名的。按西医讲，它属于“红斑鳞屑性皮肤病”。为了大众化，我们就权且称“牛皮癣”好了，而实际上中医所称的“牛皮癣”相当于西医的“神经性皮炎”。总之，今天要说的这个病，就是西医所称的“银屑病”，中医所称的“松皮癣”，也就是社会上所称的“牛皮癣”。
“牛皮癣”是一个反复发作的、常见的皮肤病，人们都知道此病顽固难治，最令人讨厌的是瘙痒难忍、容易复发，但也有很少数的患者不太痒。我治疗此病也有600余例了，不痒的也就4~5例，病灶、皮损均存在，就是不痒。因为其顽固难治，所以社会上流传着这样的一句话“名医不治癣，治癣必丢脸”。这就反应了本病的难治。
我们是社会主义时代的医生，当然也不管丢脸不丢脸了，反正病人有病痛，我们就要给他治疗。这几年来，我在中医的整体观和辨证论治的指导下，也采取了辨病和辨证相结合的方法，根据《内经》“形诸外，责之内”的理论，对本病进行研治，透过它的现象探求它的本质，遵循外病内治的原则，到目前已治疗约600余例。
但因观察、研究的时间较短，还没有完全掌握其规律，只初步摸索出了一些规律：以内治（治本）效果较好，结合外治（治标）。先说说其临床特点。
（一）临床特点
“牛皮癣”多发生于人体躯干和四肢的伸侧（也就是中医六经循行的“阳面”）以及头部（凡四肢有的，头部大多也有），很少漫延到面部，我多年来只遇到10余例面部皮损的，严重者可漫延到全身所有的皮肤。本病多在秋、冬两季症状加重，少数患者春、夏两季加重。这与其体质的阴阳虚盛有关。
其形状特点：呈点状、钱币状、环状、牡蛎状、地图状，临床确实多种多样，受损皮肤表面有一层银白色的鳞屑，搔后银屑脱落，基底呈粉红色平面，发点亮，有的还有小的丘疹，边缘界限明显，上面覆盖着一层较薄的薄膜，有的还有小的出血点。这就是它的症状特点。只有明白了上述特点，才能与其他皮肤病鉴别。神经性皮炎就无此特点，它就是皮肤粗糙，形似布纹，因此我把它叫做“布纹征”。
有的“牛皮癣”患者皮损表面覆有一层黄白色的硬脂斑，西医也叫它“鳞屑”；病情特殊的还伴有关节型的，前五、六天我还遇到一例，全身“牛皮癣”，关节疼痛还很明显，类似“类风湿性关节炎”；有的带脓疱型，手指抓后继发感染；有的皮损处流水的，即渗出型，西医叫“银屑病湿疹样变”；有的呈红皮型，全身皮肤似猩红热般发红、发痒、发热，且有皮损，也就是中医所称的“阳盛之体”。
总之，其主要的自觉症状是皮损部位有不同程度的瘙痒，这就是患者难以克制的主要痛苦。
（二）病因病机
下面简单地说一说它的病因病机。中医常说的外感六淫之邪、内伤七情，西医也常有此说法，即精神、情绪因素对本病的影响。以上原因导致了什么？导致了气血失和，营卫不调，经络阻遏，毛孔（玄府）失去透发、宣通之机。
想“牛皮癣”者，往往出汗少或不出汗，毛孔闭塞，这样皮肤失去了荣养，形成了“内湿外燥”的病机，接近于肌肉的部分有湿，皮肤这一部分为外燥，内湿不下外泄就产生了瘙痒，外燥不得滋润则脱屑，这就出现了皮损的症状。
根据祖国医学察外知内的理论，皮毛之枯燥与肺有关，肌腠之湿邪与脾有关。病程日久，缠绵难愈，湿邪则深入影响肝肾，故日久还与肝肾有关。因此，治疗此病必须树立整体观念，全面分析，外病内取，辨证施治。
（三）辨证施治
1.风寒体虚
风寒是外因，体虚是内因，所以治疗上既要祛邪又要扶正。除了以上所讲的皮损特点外，患者还表现为风寒体虚的特点，故冬季发作较多见、较重，春夏季较轻。头部及上半身皮损较多，皮色为淡红色（说明无更多的热象），鳞屑较多，瘙痒较轻，舌苔薄白，脉略浮。
治疗原则为：辛温解表，润肺燥脾兼补气。
常用方剂为“人参败毒散”加味：党参12g、荆芥9g、防风9g、炙甘草6g、川芎6g、茯苓 15g、羌活 9g、独活 9g、前胡6g、柴胡6g、桔梗6g、枳壳9g、麻黄6g、桂枝6g、蝉蜕9g、麦冬12g，水煎服。
病程久者，加鳖甲12g、生姜3片。
我个人的体会：凡瘙痒严重，不用麻黄是不会见效的，其他皮肤病也是如此，所以我在治疗中常用麻黄这味药。
2.风热挟实型
此型相当于西医所说的银屑病发展期。此型皮肤发燥，腠理发湿，风热而挟实，其脉象浮而有力，皮损多在夏季较多，症状较重且反复发作，冬季则皮损减轻，皮疹色红，瘙痒严重，少汗或无汗，全身布满皮损，舌质比较红，舌苔黄，脉象浮而有力。
治疗原则：祛风清热，润肺燥脾兼泻实。
常用方剂为“防风通圣汤”加味：防风10g、熟川军3g、芒硝3g、荆芥6g、麻黄6g、赤芍10g、栀子9g、连翘9g、甘草6g、桔梗6g、川芎6g、当归9g、生石膏15g、滑石9g、薄荷6g、黄芩9g、苍术9g、蝉蜕9g、萆薢9g、麦冬12g、鳖甲12g、生姜3片，水煎服。
此方我们应该重视，它对于发展期的身体不虚的患者，疗效好，见效快。
3.津虚血燥型（阴虚内燥型）
此型的表现是新的皮损不断出现，旧的皮损还继续扩大，皮损鲜红，鳞屑较厚，皮肤干燥，奇痒难忍，舌边尖红，苔微黄，脉象弦数。
此型燥重于湿，治疗原则：养阴清热，凉血疏风。
常用方剂：“滋燥养营汤”加味，此方是我从《成方切用》里选出来的，处方如下：熟地12g、生地12g、当归15g、生白芍15g、秦艽9g、黄芩9g、防风9g、甘草6g、麦冬15g、元参15g、丹参15g、蝉蜕9g、丹皮9g、槐花9g、麻黄3g，水煎服。
4.湿热蕴毒型
此型临床不多见，属于“银屑病”继发感染，甚至于感染化脓，或伴有渗出液，而且皮损糜烂，舌苔黄腻，脉象滑数。
此型湿甚于燥，治疗原则：清热解毒利湿。
常用方剂为“银花解毒汤”加减：银花15g、连翘9g、黄芩9g、生地15g、川连5g、当归12g、赤芍10g、蝉蜕9g、甘草6g、萆薢9g、苍术9g、元参10g、土茯苓15g、木通6g，水煎服。
5.肝肾阴虚型
此型为慢性静止型，较为难愈。皮损分布稀疏，病程较久，有的在10年以上，常伴有腰酸肢软，头晕耳鸣，有的还伴有低热、手足心发热，舌质发红，脉象弦细带数。
此型为病程日久影响到了肝肾，不单是肺和脾的问题了，所以治疗原则为：养阴润燥，调补肝肾。
常用方剂：“一贯煎”或“知柏地黄汤”加萆薢12g、白蒺藜12g（慢性的、顽固的，用此药效果很好）、生白芍12g、麻黄5g（通透宣发，佐制阴药的过腻）。
我常说，学中医的在临床上辨证不要嫌其烦，嫌其复杂，越辨证的确切，针对性越强，效果就越明显，此型已影响到肝肾了，你还治肺、脾，效果就不明显了。所以作为一名医生，对每一位患者都要做细致、深入的了解和研究。
6.冲任不调型
此型多见于妇女尤甚是妊娠期间，此型虽然不多，但应该重视。此型是因妊振期冲任失调所致，表现为妇女经治疗后皮损见轻或消失，产后皮损又出现，且伴有月经不调。
治疗原则：和血调整脾胃，兼助肾阳。
常用方为“四物汤”加味：当归15g、熟地15g、生白芍15g、川芎6g、仙茅12g、仙灵脾12g、菟丝子12g、丹参12g、蝉蜕9g、白蒺藜12g，水煎服。
7.湿恋关节型
此型多因风燥伤卫，皮损未去，病程日久，内湿不得外泄而留恋在关节，所以此型多伴有全身关节疼痛，舌质较嫩（有湿气），脉滑数。此型虽然不多，但临床上有此类患者，我们也要分型分出来，这样治疗就比较具体了。
治疗原型：养阴利湿。
常用方剂为“麻杏薏甘汤”加味：麻黄9g、杏仁10g、薏苡仁24g、甘草9g、蝉蜕9g、萆薢12g，水煎服。此方虽简单，但效果很好，只要抓住“伴有关节疼痛，脉象偏数”的证型特点，即可用此方。
8.肝郁血滞型
此型也是病情发展的一个过程，我也把它列为一型，此型往往出现在“银屑病”治疗的后期，即恢复期。虽然皮损也消退了，瘙痒也停止了，自觉症状、他觉症状基本上都改善或痊愈了，但其皮色不净，灰紫黑的斑痕（色素沉着）滞留不退。
我们认为是肝郁血滞了，西医叫做“吸收”，就是老吸收不了，中医认为是内有肝郁而外现郁色，即有诸内形诸外了，有的1~2年不愈。
治疗原则：平肝疏郁活血。
常用方剂是“逍遥散”加味：柴胡12g、生白芍12g、当归12g、茯苓15g、白术10g、炙甘草6g、薄荷6g、丹皮9g、蝉蜕9g、白蒺藜12g，水煎服。
蝉蜕对皮肤的功能恢复相当好，因为它能促进皮肤新陈代谢。
以上是“银屑病”分的八个类型，看起来较为繁琐，但我认为辨清楚证型还是很有必要的，疗效也是比较满意的。
临床上治疗本病有时也用一些外用药，但不是以它为主，只是作为一种治标的方法。我常用的有一种药酒：生杜仲30g、百部30g、紫荆皮30g，用65°左右的白酒八两浸泡一周后，用脱脂棉蘸、浸涂患处，每日早晚两次。
（四）研治体会
下面谈谈治疗体会。“银屑病”的特点为病程长，不易治愈，多数患者易复发，有的反复多次复发，所以目前认为本病很难根治。我自1970年到现在（1983年）十余年的研治过程中，初研治时所治愈的患者，至今未复发的也有很多，但治愈的患者也有一些复发的，有的是痊愈十余年后又复发的，所以说此病彻底痊愈是不客观的，只能说临床治愈。
究其原因，有三个方面：
一是病因至今尚不明了。前面所讲的中医对本病的认识，也只是认识了一部分，且多是在病机上的认识，如内湿外燥等仅仅是一些机制，特别是我多年来发现的一点是：皮肤（即毛孔、玄府）失去了透发、宣通之功能，以上所用的方剂，均离不开通透、宣发，只有通过通透、宣发，才能使内湿宣泄，病情好转。
二是在对本病的认识上缺乏整体观，不从脏腑、气血变化着眼。
三是在诊断、治疗的过程中，缺乏辨证施治的观点，不从理法方药着手；只重视皮肤局部，不重视内脏功能；只重视偏方、验方、外用药的作用，不重视辨证分型、内服药的作用。一旦治疗无效就听之任之，病人也失去了信心，医者也无能为力、失去信心。
所以作为一名医生，应该有一种为事业而奋斗的精神，所以对于这种病，我们也应该采取与其他疾病一样的态度。比如，肝炎一病，中医辨为肝脾不和、肝肾阴虚几种类型，也是通过辨证而分型论治，对于肾病（慢性肾炎、尿毒症、肾功能不全、肾衰竭等）中医也要进行辨证，然后分型论治，为什么“牛皮癣”就不可以？既然认为它复杂难治，就应该全面地辨证、分型论治，所以我对待人和病、邪和正、内和外要进行全面的分析，尽量避免头痛医头、脚痛医脚的局部观点。总之，应在整体观念指导下，全面认识、分析此病。
研治以来的体会：
第一点，要解决主要矛盾，就是要解决“内湿外燥”这个矛盾，即要抓住“通玄府，利毛窍，通透宣发”的治疗法则，这才能把复杂的病理状态转化成正常的生理状态，使表里调和、营卫调和而病自愈。
第二点，本着“形诸外，责之内”的原则，既强调内因，又强调外因，在用药上不单纯用祛邪药，也不单纯用扶正药，即祛邪与扶正相结合。
第三点，治疗“银屑病”也和治疗其他病一样，医生、患者双方都要有耐心、有信心，树立必胜的信念。由于患者体质的不同，疾病的类型不同，医生辨治水平的不同等原因，患者的疗程也不相同，因此有的患者服了20付药后还未见效，便失去了信心，这时作为医生一定要有信心，同时还需做患者的工作，使其树立信心。当然也有个别患者，长期服药并无明显疗效的。
简单举几个例子，我在研治本病的初期，曾治一例症状较典型的患者，叫门某，男，我原籍的大队书记。这是1970年的事情，当时患者的皮损布满全身，其癫状怕人。一般本病想少侵害颜面部，而他的腰面部整个受损，皮损已侵害眼睑，以致双眼呈细缝状。
因为是本家亲戚，他来诊时就与我一室就寝。他每晚睡前要全身上下搔抓挠痒，直至出现血点时才觉过瘾，每次抓挠后，都可用双手捧出数捧鳞屑及皮痂，可盛少半簸箕，真可怕！就连其背部及双手不及之处，还要用我的“痒痒挠”（老头乐）使劲抓挠。他在我这里治疗了29天，也就是与我同住了29天，在走的前一天，其全身皮损、鳞屑全部消退，皮肤光溜溜的。当时他是属于风热挟实型，主要是用防风通圣汤，未用外用药，老家经常来人告知他的近况，我得知他时至现在也未复发。
再一例是一位女患者王某，朔县人。她也是全身性皮损，较之上一例患者皮损略稀疏一些，此患亦缠绵日久（病程较长）。此例虽皮损稀疏，但比较难治，可以说是我治疗过的患者中最难治的一例了，先后服药长达113剂才痊愈。所以我上面讲了，治疗这个病必须有耐心、有信心，因为这个病比较复杂、顽固。
还有一例是一个复犯的，患者叫杜某，男，大同市人。患者治好后，过了一年半又复发了，至今已治愈了三次，但还是复发。
所以我把这几种情况进行了分析，我们应该在思想上先有这样一个认识：即急性的、实性的、热性的、症状严重的、布满全身的比较快愈，慢性的、稀疏的，不论病程长短，都比较难愈。因此我们必须强调辨证，不辨证是绝对不行的。
再一个体会是关于职业方面的。工人、农民（即体力劳动者）疗程短，易治愈；城市的干部、知识分子（即脑力劳动者）较难治一些，可能与城市公费医疗，用药容易、用药多，与抗药性有关系。有的一轮服毕（一般是12付或16付药），皮损就全部退净，这些多是农民或工人，但干部、知识分子就较慢，这个规律不单存在于本病的治疗过程中，我认为别的病亦然。
还有一点是，未成年的儿童或未结婚的青年比较容易治，愈后瘀斑也易退，已婚的成年人、老年人较难治。这可能与生理上新陈代谢有关系，按西医的理论，在生理、化学方面，儿童是以合成为主，青壮年是分解、合成各半，老年人以分解为主，疗效的好坏、快慢可能与这些有关系，甚至还与内分泌有关系。
我对治疗的600余例“牛皮癣”患者进行了临床统计：服药50剂以下治愈的为大多数，占60%左右；服药100剂左右治愈的是少数。总之，医患双方对本病都应该有一个足够的认识，要有一个必胜的信念。
以上的体会，包括那些辨证分型，仅仅是本人的粗浅认识。所有的方药都是古人的成方，我不过是在其基础上略有加减。如果说有点疗效，还是在中医辨证论治的指导下取得的。如果说一些自己的创新之处，就是我从头到尾谈到的：根据其“内湿外燥”的机制，通过“通透、宣发皮肤腠理”而使内湿宣泄。说起来，这就是我在本病治疗中的一点新的认识。开始的时候我就是强调利湿、润燥，所以疗效上差一些，后来认识到治疗时必须强调通透、宣发，用药时必用通透毛孔的药物，疗效才提高了一步。只有通透、宣发了，才能够解决外燥，也才能解决内湿。
以上仅仅是我的管窥，也可能是偏见，不一定正确，但是作为我的经验，偏见也好，正见也好，我愿意把它介绍出来。