吴生元治疗胃脘痛210例经验总结
吴生元教授在近40年的临床生涯中，对消化系统疾病的诊治积累了丰富的经验，现将跟师临床收集到的、资料较完整的210例胃脘痛诊治病例进行总结分析，报告如下。
一、临床资料
本组210例均为我院1997年4月至1999年2月的门诊及住院病人，经胃镜及上消化道钡餐明确诊断者。其中男性104例，女性106例；年龄最小10岁，最大82岁；10 ～ 19岁2例，20 ～ 29岁22例，30 ～ 39岁38例，40 ～ 49岁54例，50 ～ 59岁43例，60 ～ 69岁39例，70 ～ 79岁9例，80岁以上3例。浅表性胃炎68例，萎缩性胃炎21例，胃、十二指肠溃疡35例，十二指肠球炎21例，胆汁反流性胃炎6例，胃窦炎11例，慢性浅表性并萎缩性胃炎8例，胃、十二指肠溃疡并浅表性胃炎16例，十二指肠球炎并浅表性胃炎12例，十二指肠溃疡并胃窦炎4例，十二指肠溃疡并直反流性胃炎2例，胆汁反流性胃炎并浅表性胃炎3例，胃下垂2例，胃黏膜脱垂症1例。病程最长20年，最短1月。
二、治疗方法
脾胃虚弱型：占96例。临床表现为胃痛隐隐，胃脘闷胀，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，饮食不佳，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。治宜益气健脾，理气和胃。用加味香砂六君汤：党参30g，茯苓15g，白术15g，陈皮10g，法半夏15g，木香10g，砂仁10g，焦山楂15g，炒麦芽15g，肉桂15g，石菖蒲10g，生姜15g，甘草10g。胃寒加吴萸、良姜、荜茇、姜味草；痛剧加元胡、台乌药、炒小茴、香樟子；泛酸加海螵蛸、煅瓦楞、煅牡蛎；食滞加槟榔、鸡内金；恶心呕吐加柿蒂、竹茹；泛吐清水加川椒。
肝郁气滞型：占42例。临床表现为胃脘胀痛，痛连两胁，喛气口苦，大便不畅，常为情志因素而痛作，得矢气为快，舌淡苔薄白，脉沉弦。治宜疏肝理气，和胃止痛。用柴胡疏肝汤加减方：柴胡15g，佛手15g，炙香附15g，党参30g，黄芩10g，法半夏15g，肉桂15g，公丁香8g，薄荷10g，石菖蒲10g，白豆蔻10g，生姜15g，大枣10g，甘草10g。便秘加火麻仁、郁李仁；痛甚加元胡、香樟子；腹胀加甘松、台乌药、炒小茴。
阳虚寒凝型：占21例。临床表现为胃脘冷痛，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒痛增，喜热饮食，舌淡苔白，脉沉细。治宜温阳散寒，理气止痛。用桂附理中汤加味：附片50g，肉桂15g，党参30g，炮姜15g，炒白术15g，木香10g，炒小茴10g，石菖蒲10g，马槟榔10g，炒谷芽10g，甘草10g。泛酸加海螵蛸、煅瓦楞子。
肝郁脾虚型：占14例。临床表现为胃痛缠绵，痛势较急，温按则舒，得食痛减，饱食不舒，倦怠乏力，腹胀脘痞，舌淡苔薄白，脉细弦。治宜行气止痛，健脾和胃。用元胡良姜加味汤：元胡10g，良姜15g，党参30g，陈皮10g，法半夏15g，佛手15g，香樟子10g，海螵蛸10g，鸡内金10g，炒麦芽15g，生姜15g，大枣10g，甘草10g。
胃寒气逆型：占12例。临床表现为胃脘疼痛，呃逆泛酸，恶心欲呕，得热则减，得寒愈甚，饮食减少，舌淡苔薄白，脉沉缓。治宜温中祛寒，降逆止呃。用丁香柿蒂散加味：公丁香8g，柿蒂10g，陈皮10g，法半夏15g，茯苓15g，竹茹10g，白术15g，肉桂15g，吴茱萸8g，香薷10g，石菖蒲10g，生姜15g，大枣10g，甘草10g。
气血两虚型：占11例。临床表现为胃脘隐痛，腹胀如坠，大便秘结，临厕努挣乏力，汗出短气，体倦纳少，面色苍白，舌淡苔白，脉细弱。治宜益气养血，润肠通便。用归芍理中汤加味：当归20g，杭芍20g，党参30g，白术15g，肉苁蓉15g，槟榔10g，杏仁10g，火麻仁15g，郁李仁10g，木香10g，石菖蒲10g，白豆蔻10g，生大黄3g，生姜15g，甘草10g。气虚甚者加黄芪。
脾虚湿滞型：占7例。临床表现为胃脘疼痛，闷胀不舒，大便溏泻日久，完谷不化，稍进油腻之物则大便次数明显增加，饮食减少，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔白腻，脉细弦滑。治宜健脾化湿。用参苓白术散加左金丸方加味：党参30g，白术15g，茯苓15g，薏苡仁15g，砂仁10g，桔梗10g，怀山药15g，炒扁豆15g，陈皮10g，莲子15g，吴茱萸8g，黄连10g，木香10g，生姜15g，大枣10g，甘草10g。
寒热错杂型：占3例。临床表现为胃脘灼热疼痛，时发时止，遇冷加重，恶心欲呕，时觉饥嘈，四肢不温，口干苦不思饮，舌红绛，苔薄黄，脉细弦。治宜协调寒热，温中止痛。用乌梅丸方加味：黄柏15g，黄连10g，附片30g，肉桂15g，党参30g，吴茱萸10g，炮姜10g，细辛8g，当归20g，荜茇10g，炒川椒3g，炒小茴10g，台乌药10g，乌梅10g，甘草10g。
上热下寒型：占2例。临床表现为胃脘隐痛，喜温喜按，口舌溃疡，牙痛咽痛，饮食不佳，口干不渴或渴喜热饮，大便不爽，舌淡苔黄少津，脉沉细。治宜清上温下，引火归原。用潜阳封髓丹加减：黄柏20g，砂仁15g，龟板10g，山豆根10g，露蜂房10g，骨碎补15g，板蓝根15g，细辛8g，肉桂15g，补骨脂15g，石菖蒲10g，甘草10g。
瘀血阻络型：占2例。临床表现为胃脘刺痛，痛有定处拒按，食后痛甚，甚者吐血黑便，舌质紫暗，脉细涩。治宜活血化瘀，通络止痛。用失笑散加味：蒲黄10g，五灵脂10g，元胡10g，炙乳香8g，炙没药8g，石菖蒲10g，香樟子10g，砂仁10g。
三、治疗结果
参照国家中医药管理局《中医内科病证胃脘痛诊断疗效标准》。
治愈：胃脘痛及其他症状消失，X线钡餐造影或胃镜检查正常。
好转：胃痛缓解，发作次数减少，其他症状减轻，X线钡餐造影或胃镜检查有好转。
未愈：症状无改善，X线钡餐造影或胃镜检查无变化。
结果：治愈76例，好转118例，未愈16例，总有效率92.4%。中医辨证分型疗效及西医疾病疗效，见表1、表2。
四、体会
胃脘痛是胃、十二指肠炎症及溃疡等疾病中最常见的病证。导师诊治胃脘痛，抓住生理、病理、治疗特点。生理上胃与脾以膜相连，胃主受纳，腐熟水谷，以降为顺；脾主运化转输，以升为常。二者同为后天之本，仓廪之官。《临证指南医案》说：“脾宜升则健，胃宜降则和。”故胃以降为顺。病理上由于忧思郁怒，肝气横逆犯胃，寒湿内滞，或饮食劳倦等原因，损伤脾胃致脾胃纳运升降失常，气机阻滞，腑气不通，“不通则痛”。故升降失常，气机阻滞是其病理基础。治疗上审证求因，分型辨治。但无论病因如何，证型各异，总以开其郁滞，调其升降为目的。调畅气机，疏其壅塞，消其郁滞，并承胃府顺降之性推陈出新，导行食浊瘀滞下降，给邪以出路。正如张子和所云：“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌，不补之中有真补存焉。”
导师治疗胃脘痛有以下特点：①重视辨证，详察脏腑、气血、寒热、虚实之病位与病性，而后分型立法，对证治疗。②重视脏腑气血、寒热、虚实之相互联系，尤其是土与木、气与血、燥与湿、寒与热、虚与实的密切关系，立法主次分明。③调畅气机，刚柔相济贯穿始终。注意调气药之刚柔，肝郁气滞，药可用刚，轻伐其气，如柴胡、佛手、炙香附；脾胃虚弱，肝郁脾虚、脾虚湿滞等，行气当取性柔之品，如陈皮、木香、马槟榔等。④善用温通以助寒湿血瘀之化散。“寒者温之使通”，在调理脏腑气血前提下，伍以温阳之品，其温通之性，可助气药行气散寒，助血药活血通络，助化湿之药除湿消滞，导师善用附片、肉桂、公丁香、炮姜、吴茱萸等；为防扶阳过温过燥，常随症加入黄连、黄柏反佐；寒热错杂、上热下寒证则寒热并用，各司其职。⑤用药轻灵，不壅不滞。处方用药层次分明，重点突出，配伍得当，理气而不耗气伤津，补虚防峻猛滋腻，益气养血不壅中碍气。如加味香砂六君汤在四君子汤基础上加味而成，四君子汤温而不燥，补而不滞，为补气基础方，广泛用于脾胃气虚之证；配伍陈皮、法半夏、木香、砂仁行气健胃，燥湿化痰，适当佐以温中健胃消食之药，使纳运相协，脾升胃降，胃痛自止。同样参苓白术散，也是在四君子汤基础上加味而来，平淡之方，轻灵活泼，每收奇效。⑥调摄后天，固护脾胃为本。脾胃为后天之本，一有所伤，易成脾虚胃弱之势。胃痛剧时，虽虚不宜骤补，“通则不痛”应以调畅气机为先；苔腻湿阻之象，宜配芳香化湿之属，如藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻，否则痞胀更甚；食滞便秘者，久病多虚，属虚中夹实，遣方用药慎用攻伐，宜配以消食导滞之品，消食滞常用焦山楂、炒麦芽、鸡内金、神曲等，便秘用火麻仁、郁李仁、杏仁等通腑而不伐正，此即邪去正安，以通为顺。导师于方中每配以生姜、大枣、甘草，一则有助于调和营卫，再则注重固护脾胃之本气。正如《古今名医方论》所言：“欲解表者，必调和营卫；欲清内者，必顾及中宫。此姜、枣、甘草之所必须也。”
按：本文为弟子吴洋、彭江云撰写，发表于中国中医药信息杂志，1999，20(6)：6-8.