印会河| 琢磨多年，多次失败，我终于抓到了肝硬化腹水的治疗关键
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肝性腹胀是有肝炎病史，而后出现以腹胀为主症的一种病症。其中有的是肝痛和消化道症状已经消失，检肝功亦基本正常，但也有的是肝功尚未恢复，肝痛和消化道症状继续存在，更有的患者，是从来未发现过肝炎，但初起即以腹胀为主，而使用中药、西药治疗腹胀，日久不见功效者（这种病例，为数不甚多，有可能患过隐性肝炎）。这种肝性腹胀的特征，一般不受饮食物的影响，即不是在饮食之后，亦同样有腹胀发生，而且这种腹胀，常常不因矢气或嗳噫而有所减轻，其症状一般以晚间为重。
肝性腹胀在西医学上，多数是属于慢性肝炎、迁延性肝炎或早期肝硬化的阶段。肝炎初起见者不多，有时乙型肝炎亦可见之。从中医辨证来看，往往是由于血结于肝，由肝血瘀阻而发展至于气滞不行的阶段。有的除自觉腹胀以外，还可出现腹皮膨大，但叩之无移动性浊音，腹腔尚未积水，中医见到这种情况，一般称为“气臌”，是“水臌”（晚期肝硬化腹水期）的前期症状，失治则易生腹水。
根据本人多年从事中医内科临床工作的长期观察，肝炎特别是无黄疸型肝炎的早期见症，多是以肝区（右胁）定痛、压痛和肝肿等为主，这种定痛、压痛，中医一般认为是由瘀血所造成，而肝肿则是“积症”为病，此积症乃以血瘀而起。
在这一病程阶段，本人最常用的治疗方法，一般是以疏肝理血为主，经常用的方剂是逍遥散加减法（加活血行瘀和清热解毒药物，一般不用健脾之品），疗效基本是可靠的。若此时失治或调治不当，则其病可以由血瘀而转生气滞，并可以因肝气横逆而干犯脾胃，故其所表现的症状，重点即在于腹胀。有的胀重在脘腹，但亦有上起胃脘胸胁，下迄少腹，同时见有胀满，甚至出现腹皮膨大者，若再治不如法或失于治疗，则病由气滞而又可转变成为水停，即气不行则水湿不行的原理，进一步发展成为水停腹中，发为臌胀（又名单腹胀），最后至于“鸡头牛腹”的“蜘蛛臌”（指头面、四肢、胸胁等部瘦小，而腹独大）阶段，因正虚邪实，昏迷、出血等而造成死亡。亦有经过救治而邪消正长，水去胀除而回生者。不过病至臌胀（肝硬化晚期腹水）阶段，就有相当一部分患者，会因肝受的破坏过大而致不救。
根据本人对肝性腹胀的认识，结合临床治疗的实际经验，分析标本缓急，从而确认本病的病本在血，以血瘀在肝为本。
在初起肝肿、肝疼阶段，即已种下肝中瘀血的病根，故其治疗原则，亦以治肝治血，活血行瘀为主（因此阶段，非关本文重点，故论治内容从略），若由血瘀在肝进而发展成为气滞于肝，则出现了腹胀为主的症状，从而可知其本病血瘀，必然是有所加深加痼，为此，在前用方逍遥散加减的基础上，必须加强其祛瘀活血的作用。同时因为病至肝性腹胀阶段，必然是其病较初病肝炎阶段既深且久，故而加强磨化久瘀的虫类、介类药物，亦属势在必行。更有一层，此病的主症已在腹胀，而腹胀的出现，又端在于气（滞气主胀、瘀血主疼），这种气滞乃由瘀血在肝所产生，它和胃肠道的滞气不同，故而一般行气、理气、下气、破气之类的药物，如木香、槟榔、青皮、陈皮、厚朴、香附、苏叶、苏梗、砂仁、豆蔻、枳实、枳壳、莱菔子等药物，根据经验，对它几乎不起作用。
从多次失败中找到的一条出路，证明这种气胀，只有从三焦这条“元气之所终始”的“气道”中加以驱除。考三焦这一“孤府”，它上通于肺，下达膀胱，而肺乃是主周身之气的，故欲治三焦，使“气道”通畅，势不能舍开理肺气而他求。为此，我想到紫菀、桔梗这两味药，在临床常见呼吸道气郁、气闭，由气不主宣而造成气逆喘咳、痰出不爽的多种疾病，常常是行之有效的，故而我就选用了这两味药，作为开利肺气以通三焦的主要药物。并结合治肝炎初起时的常用方逍遥散加减，治久瘀所习用的介类、虫类药物，于是便组成了我治疗肝性腹胀的“抓主症”用方，命名为疏肝开肺方，定药如下：
柴胡 10 g，赤芍 30 g，当归 15 g，丹参 30 g，生牡蛎（先下）30 g，广郁金10 g，川楝子 12 g，桃仁 10 g，土鳖虫10 g，紫菀 10 g，桔梗 10 g。
本方用柴胡、赤芍、当归、丹参、郁金等仍守治肝治血之本；川楝子是泄肝气以去痛的，取气为血帅，气行则血行之意，桃仁破血行瘀，以泄血结，土鳖虫、牡蛎是虫、介类药物，能磨化久瘀，软坚消积，对血积深痼，尤为宜用。紫菀、桔梗，则从治肝治血的基础上开利肺气，使三焦通利，气畅其流，从而消除腹胀。
在本方中，后二味药是不可缺的。
若因气滞而出现水停，发为臌胀者，则于本方中加入葶苈子 10g，椒目 10g，以通利水道，使三焦发挥其另一功能——行水的通路，有时对晚期肝硬化腹水期，亦能取得效果，但治疗效果的可靠性，已远不如肝性腹胀的阶段。故治疗这类疾病，抓紧战机还是十分必要的。
本方经使用多年，愈病动以百计，现举二例，以资说明。
例1：早期肝硬化腹胀
高某，男，62岁。本市某医院患者。
肝硬化 5年（经本市某医院确诊），病除检有肝脾肿大、肝中等以上硬度、食管静脉曲张以外，自诉以大腹胀满最为痛苦。历经中西医长期治疗，从未一效。来诊时面色晦暗，身体羸瘦，纳少便溏，精神萎靡不振。舌质青紫、苔白，脉弦细。病由肝血瘀结，气道受阻引起，证属肝性腹胀，治宜疏肝开肺，以利三焦。
方用：柴胡 10 g，赤芍 30 g，当归 15 g，丹参 15 g，生牡蛎（先下）60 g，广郁金10 g，桃仁 10 g，土鳖虫10 g，川楝子 12 g，桔梗 10 g，紫菀 10 g。
按：本病因坚积深痼，故加重牡蛎，减丹参量，本案系进修生金汉明整理。
例2：不明原因腹胀。
孟某，男，62岁。河北省某县医院门诊患者。
患腹胀半年余，从未发现过肝炎病史。经多方使用西药治疗（患者的儿子即为当地西医内科大夫），无效，后又改请当地中医治疗，服过中药较长时间，腹胀有增无已。且腹皮日见增大（但无移动性浊音，未出现腹水）。检视前服中药处方，类皆行气、破气、理气之剂。询患者两胁之部，不觉有痛感及不适，检肝、脾亦均正常大小，肝功未见异常。唯舌苔略腻，故初诊时即未按肝性腹胀论治，而用平陈汤（即平胃散、二陈汤的合方）加减治之，借以燥湿和胃，以畅气机，乃药入如饮白水，不效依然。在不得已的情况下，乃试以前方治肝性腹胀之方治之，令服 5剂，患者来复诊时则谓：此方服后，一剂知，二剂退，5剂服毕，则病已霍然。观察半年，病未复作。打此以后，我遇有不明原因腹胀，久治不愈者，辄以此方投之，亦能收同样效果。
［结束语］
肝炎以后引起的腹胀，病势十分缠绵，很多积年累月，屡治不愈。更多有病深邪甚而转致臌胀者。本人从多次失败的教训中找出了经验，运用开肺气以利三焦的理论，使由肝血瘀结而产生的气滞腹胀（即肝性腹胀），得以由三焦气道排除，并据此又加以引申到三焦水道的方面，在原方中加用了通利三焦水道的药物，使部分“实病”（古称风、痨、臌、膈为四大实病，是难治或不治之症）“臌胀”（晚期肝硬化腹水）病患者，得以恢复工作能力。在这里面我认为可以说明两个问题：
①作为中医，对基础理论的研求是必要的，如本病肝性腹胀与三焦的牵涉以及三焦与肺之间的关系，即非精通中医的基础理论不可。
②中医的基础理论是要发展的。临床工作的实践，是发展中医理论的最好基地。想要求得中医理论的发展，最好是抓住临床实地工作这一环。而更为主要的是临床疗效。
如本病所论肝与三焦之间的牵涉，在古今医籍上是所见甚少的，但临床不得已而求之，用之有效即反复用之，终至成为“抓主症”之经验效方，并使上升成为新的理论，这就看出临床实践的重要性，是“实践出真知”的又一成功的尝试。这类尝试对发展中医是必要的。