从急证治疗谈如何建立中医的思维
中医思维是中医师在整个医疗过程中，运用思维工具对患者、病证及相关事物和现象进行一系列调查研究、分析判断，形成决策、实施和验证，以探求疾病本质与治疗规律的思维活动过程。中医临床思维体现在整个辨证施治过程中，包括对通过四诊合参得来的临床资料进行思考分析，确立疾病的病因、病位、病性、病势、正邪双方的对比情况，正确地诊断、辨证、立法、处方用药。中医临床思维建立的好坏直接影响了对疾病的诊疗水平。因此，培养中医临床思维对于中医临床人才培养至关重要。怎样提高中医临床思维呢？一起看看吧。
全面掌握患者资料，网格化管理，去伪存真
应该全面掌握患者的临床资料，望闻问切，四诊合参。不仅详细询问病人发病的原因、此次发作（或历次发作）、加重的诱因，患病后检查、诊断以及治疗的过程，疗效如何，现在的情况，既往史、个人史、妇女的经带胎产史等，还应对患者的工作情况、生活状况、教育背景、家庭背景、心理状况、甚至兴趣爱好等有所了解，对患者所有资料进行网格化管理。这样，对患者发病的原因基本就心中有数了。弄清楚病因，对病机的探究也就更接近本质规律了。比如，一个反复胃胀的患者，检查胃镜、上消化道造影、B超以及生化等均无异常发现，经常食后发作，多食加重，早饱嗳气，嗳腐吞酸，纳差，排气臭秽，舌苔白腻，脉滑。看到这里，也许一般医生会辨证为饮食停滞。但是追问病史，又了解到患者最近工作压力大，夫妻关系紧张，心情抑郁，这时候，我们也许恍然大悟，这其实是由于肝气郁结，横逆犯胃，导致肝胃不和、胃气上逆的胃痞，辨证为肝胃不和证。
掌握疾病规律，抓住核心病机，层次分明
病机，即疾病发生、发展、变化的机理，包括病性、病位、病势、病传及预后等。病机是用中医理论分析疾病的现象，从而得出对疾病内在本质、规律性的认识，清晰分析病机是认识疾病本质的关键，也是进行正确诊断和恰当治疗的重要前提。每一种疾病都有其发生、发展、演变、预后的规律，其中的关键因素是其特有的病理机制，即核心病机。抓住核心病机才是辨证施治的根本所在，核心病机是真正推动疾病发生、发展的内在因素。核心病机也称为基本病机。疾病某一阶段的病机称之为证。证是对疾病过程中一定阶段的病因、病位、病性、病势等病机本质的概括，是对疾病某一阶段的病机的概括，所反映的是疾病某一阶段的本质。比如，胃痛的核心病机是胃气郁滞，胃失和降，不通则痛；胃痞的核心病机是气机阻滞，胃失和降。因七情不和导致肝气郁结、肝胃不和、胃失和降者，该患者辨证为肝胃不和；因暴饮暴食、饮食不节导致的胃失和降、胃气上逆者，辨证为饮食停滞。对一个疾病的认识，既要有对疾病核心病机的认识，也应该对疾病的某一阶段的病机——证的认识。
量化分析表现，梳理分析主次矛盾，纲举目张
要掌握疾病的基本病机，必须全面分析所掌握的临床资料，把望闻问切、四诊合参得来的临床表现与实验室检查、影像学检查以及病理学检查等资料结合起来，进行全面整理、分析，去伪纯真，去粗存精，找出疾病发生发展的本质规律。在分析过程中，一定要把主要临床表现和次要临床表现量化分层，按照疾病的不同阶段进行梳理，使之条理清楚。这样，就能抓住主要矛盾，拨云见日了。比如，某患者有慢性乙型病毒性肝炎病史30年，出现了肝硬化，现症见右胁疼痛隐隐，口干，咽干，眼睛干涩，头晕乏力，腰膝酸软，大便干燥，体检可见肝区肋下3厘米，质硬，有轻触痛，脾肋下可及，质硬，无触痛。舌质紫暗有瘀点，苔少而干，脉弦细。从上述临床表现分析，中医诊断为胁痛，辨证为肝肾阴虚，兼有气滞血瘀。为什么把肝肾阴虚做为主证，把气滞血瘀做为兼证呢？因为在现阶段，他是以肝肾阴虚为主要矛盾的，通过右胁疼痛隐隐，口干，咽干，眼睛干涩，头晕乏力，腰膝酸软，大便干燥，以及舌苔少而干，脉弦细即可做出判断；但是，他又有长达30年的慢性乙型肝炎病史，久病多瘀，久病入络，加上他有胁痛，体检又见腹中有癥积，故考虑他有气滞血瘀存在。但现阶段他的主要表现还是以肝肾阴虚为主，故辨证为肝肾阴虚，兼有气滞血瘀了。还有病机更为复杂的患者，一定要根据他的证候表现以及实验室检查等综合判断，分清主次，抓住主要矛盾，如纲举目张。
辨证思维与逻辑思维相结合，圆机活变，条理清楚
中医临床思维的特点体现在整体观和辨证论治，而后者正是中医临床思维的核心。在中医辨证论治的过程中，存在着大量的非逻辑思维活动，非逻辑思维是指不受固定的逻辑规则约束直接根据事物所提供的信息进行综合判断的一种思维方式，包括想象、直觉、顿悟等。非逻辑思维是中医思维的重要组成部分，是逻辑思维的补充，对于治法等的创新有着一定的积极作用。中医思维的逻辑思维与非逻辑思维是密不可分的，前者是后者的基础，后者又是前者的补充。逻辑思维与非逻辑思维在激烈的辩论中可以得到一定程度的融合贯通。没有严谨缜密的逻辑关系，中医学将变成诡辩医学，不能客观地反映疾病的发生发展过程，更不能方证对应、有效地治疗疾病；没有灵活机变的辨证思维，中医学将变得僵化、呆板，不能正确反映人体千变万化的生理病理变化规律，也不能针对疾病的变化发展有效地治疗疾病。中医是以象思维为基础进行认知生命的，以直观的形象、物象、现象为基础，以意象、应象为特征和法则来类推事物发展变化规律，从而认知生命、健康和疾病的。最经典的就是阴阳五行学说，用阴阳、五行来类比人体的生理病理现象，阐述疾病的发生发展变化规律。但是，以后衍生出来的病因病机、诊断辨证、预防治疗法则是逻辑非常严谨缜密的。比如，理法方药、环环相扣，方从法出，法随证立，联系紧密，逻辑性强。所以，辨证思维与逻辑思维一定要紧密结合，既要圆机活法，随机应变，也要思路清楚、逻辑清晰。
辨病与辨证相结合，宏观与微观相结合，古今相融
从《内经》开始，就已经有了辨病论治及辨证论治的雏形，关于辨病论治，《灵枢·五阅五使》曰：“肺病者，喘息鼻张；肝病者，眦青；脾病者，唇黄；心病者，舌卷短，颧赤；肾病者，颧与颜黑。”关于诊病的方法，《素问·五脏别论》说：“凡治病必察其下”“凡治病，察其形气色泽，脉之盛衰，病之新故，乃治之，无后其时”。关于治病的原则，《灵枢·逆顺》曰：“上工治未病，不治已病”，《素问·疏五过论》曰：“治病之道，气内为宝”“治病必求于本”。关于辨证，《素问·脏气法时论》曰：“气虚则少气不能以报息”，说明肺气虚则气息短促。《灵枢·决气》曰：“津脱者，腠理开，汗大泄”“液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣”，阐述了津脱证和液脱证的临床表现。对于辨证施治的原则，《素问·阴阳应象大论》指出：“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”到了东汉时期，张仲景在辨病的基础上，用六经辨证治疗疾病，开辨证施治之先河。如太阳病，风寒表实证用麻黄汤治之；太阳中风证，用桂枝汤治之。阳明病，阳明经证用白虎汤治之，阳明腑证用承气汤治之。少阴病，寒化证用四逆汤，热化证用黄连阿胶汤等治疗。中医学的发展也是与时俱进、日新月异的，中医院也有了实验室检查、影像学检查、病理检查等辅助检查，从单纯的望闻问切四诊过度到五诊，这第“五诊”实乃现代医学检查，所以有了辅助检查乃望诊之延伸的说法。因此，应该将辨病与辨证相结合，宏观与微观相结合，全面、多维度地诊察疾病，提高临床疗效。
勤求古训，传承经典，守正创新
王永炎院士关于中医临床人才的培养曾经说：“中医治学当溯本求源，古为今用，继承是基础，创新是归宿，认真继承中医经典理论与临床诊疗经验，做到中医不能丢，进而才是中医现代化的实施。”厚积薄发，厚今薄古为治学常理。所谓勤求古训、融会新知，即是运用科学的临床思维方法，将理论与实践紧密联系，以显著的疗效诠释、求证前贤理论，寓继承之中求创新发展，从理论层面阐发古人前贤之未备，以推进学科之进步。因此，我们要学习中医经典著作，学习古今中医名家学术思想、临证经验，以阴阳五行学说为基础，正确运用八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血、三焦辨证、气血津液辨证等辨证施治方法，与现代医学检查紧密联系，中西并重，提高临床疗效。同时运用现代科学手段进行科学研究，守正创新，推动中医事业进一步发展。
王永炎院士认为中医需要“悟性”。“悟性”体现在理论联系实际，提高思想、思考、思辨的能力，破解疑难病例获得良好疗效的能力。而提高悟性，需要博览群书，勤求古训，不仅要读经典、跟名师、勤临床，还要重视跨学科的学习，如重视易经相关理论的学习，做到医理和易理相通，重视对逻辑学、生命科学原理与生物信息学甚至人工智能的学习。还有最重要的一点是要终身学习，不断思索，不断探究，批评、否定与创新，这样才能提高中医思维的高度、宽度以及深度，才能为中医事业培养出更多优秀中医人才。
好多人都认为，中医只能治疗一些慢性病，一些不痛不痒的病。其实这种观点我不太赞同。所以说，今天晚上要给大家讲一堂课，也不算讲课，算是交流，叫中医急症临床的思辨。
对于浩瀚的宇宙，我们每个人的认识是不同的。面对纷繁复杂的疾病，我们每个医者都是渺小的，所以我们对待《伤寒论》要有敬畏之心；对待变化多端的疾病，要有敬畏之心；面对能够把身体健康交给我们广大患者，要有敬畏之心；面对给予我们知识，传道授业解惑的师长，要有敬畏之心。
对于世界，我们知之甚少；对于有灵性的人体，我们知之甚少；对于药物在人体发生复杂的变化，我们知之甚少；对于《伤寒论》这部巨著，我们认识的只是个皮毛；对于古人读书的方式，思维方式，我们几乎一无所知，不要因为我们应用了其中某一个方子，治疗好了和原文描述不一样的疾病，就轻易下结论，否定原文的真实性。
外感法仲景，内伤法东垣，建立完整的中医临床思维
在古人最朴素的认识中，发病原因有二，一是“中邪”，二是“内生”。中医的发病是正气与邪气相互作用的结果。用中医阴阳思维认识疾病，凡病不出此内、外二字。“外感、内伤，为证治两大关键，然去其所本无，复其所固有，两言可尽之也。盖六淫外袭，身中气血，日失和平，一切外感有余之症，有须汗、吐、下、和之治，皆是去其所本无也。若七情受伤，腑脏有损，身中气血，日就亏耗，一切内伤不足之症，有须滋填培补之治，皆是复其所固有也。” 金元医家李东垣首次列专篇明辨外感、内伤， 并在《内经》、《伤寒论》的基础上建立丰富了脾胃学说, 提出“内伤脾胃,百病由生”的论点,认为内伤病的形成是气不足的结果,而气之所以不足实由脾胃损伤所致。从仲景外感学说到东垣“内伤学说”，才是中医学辨证治疗体系进一步完善的体现。
' 中医临床史上，有部分医家着眼于祛邪，“邪去正自复”，代表医家如张子和；也有部分医家
着眼于扶正，“正复邪自去”，代表医家如李东垣。客观地讲，每位医家著书立说多为纠偏，不免“一家之偏”。对于后学者来说，从“偏”中学到“不偏”是至为重要的。这就要从每一家的学术中真正找到其立说的根本和立足点，也就是要“得古人立法之心”。笔者在多年的读书与临床中，体悟到从外感、内伤角度去破解祛邪与扶正主次，似颇合临床实际。也就是说，治疗外感病着眼于祛邪，治疗内伤病着眼于扶正。
有人认为，以张子和为代表的这一类医家并非主治外感病。但笔者认为以祛邪为主的这一类学说确实更适合于外感病。实际上，中医学史上，最擅长祛邪的医家首推张仲景，张仲景的学说就是从外感立论的。在六经辨证中，治太阳病的麻黄、桂枝，治阳明病的石膏、知母和大黄、芒硝，治少阳病的柴胡、黄芩，治三阴病的附子、干姜、吴茱萸等等药物，无一不是为祛邪而设。病至少阴，甚至濒于“死症”，仍为“急温之”，而非“急补之”，用药以干姜、附子为主，而补药人参并不见多用。即便是在《金匮要略》中，治杂病仍从外感立论，所用方药也多着眼于祛邪。即使在“虚劳”篇中，用药也以“辛甘合化”、“酸甘合化”、“阴阳合化”为主，而非直补。
临床分清外感、内伤的意义不仅在于确立治疗以祛邪为主或以扶正为主，还影响到我们处方时药物的选用、用量和对疗程的判断。张仲景的用药偏狠、量偏大，李东垣的用药偏缓、量偏小。用吴鞠通的一段话可以恰当地解读二位临床大家的用药取向。吴鞠通在《温病条辨》中说：“治外感如将，兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细。盖早平一日，则人少受一日之害。治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域。” 张仲景的用药即“治外感如将”，李东垣的用药即“治内伤如相”。
我在临床上见过这样的大夫，有的人用麻黄汤治好了一个便秘的患者，就大肆宣扬：麻黄汤不是主表的，主表是错误的，应该主里。我个人认为这种思维方式是不严谨的。如果我们建立了真正的中医思维，一个病本来就有很多种治疗方法，可以起到异曲同工之妙。本来中医认为肺与大肠相表里，开泄肺气，起到了提壶揭盖的作用，可以通达大便，从而治疗便秘。同样，直下阳明腑实，也能治疗便秘。其实临床更多的时候，我们治疗大便秘结的疾病，往往用的是温通法，或者寒热错杂法。
但是这不是今天讲的主题，所以在这里不再赘述。
每个人的先天素质是不一样的，每个人所拥有的知识层面是不一样的。每个人古文化基础是不同的，这就导致每个人对《伤寒论》这部巨著的认识有千差万截，这本无可厚非。这就好像我经常举的一个例子一样，眼前有一座青山，如果你具有画家的知识，你看到了就一定想作画；如果你是诗人，看到了你一定就会想吟诗；如果是地质学家看到，他一定会想，这座山里有没有矿藏；如果是李时珍看到了，他一定会想一想，这座山里有没有药材；如果是考古学家看到了，这么美妙的风水，他一定要看一看，有没有什么古墓，抽出空来，好来盗墓。当然了，考古学家的盗墓叫发掘。
随着时间的推移，我们对问题的认识逐步提高的。有的时候，对以前曾经治过的疾病很是后悔。
古人对年龄的描述是这样的，十岁幼学，二十弱冠，三十而立，四十不惑，五十知天命，六十花甲，七十古稀，八十耄耋，九十鲐背，一百岁叫期颐，一百零八岁叫茶寿，这是对男子的称呼。有的人说古代重男轻女，其实不是这样的。古时候对女子的称呼更加美妙漂亮。你比如女子十二岁叫金钗，十三岁叫豆蔻，十五岁叫及笄，十六岁叫碧玉，二十岁叫桃李，二十四岁叫花信。不过在座的诸位女士，应该都过了花信之年了吧。
学医也是一样的。随着年龄的增长，对曾经沾沾自喜的病例有时倍感不安，也曾懊悔自己走过的弯路，直到干了20多年以后，方才能够刚刚做到“宠辱不惊，闲看庭前花开花落；去留无意，漫随天外云卷云舒。”对待患者的褒奖和埋怨，也能以平常的心对待。
有的同学这样问我，师兄，你治病好，你给我一个治疗胆囊炎、胆结石的方子吧！平时生活中我经常遇到这种情况，这个问题，作为一个中医人来说，其实问得我哭笑不得。一看这样的人，就是没有中医思维的人。
可以这样说，大柴胡汤，公认的可以治疗胆结石，小陷胸汤也可以治疗结石，栀子豉汤也可以。麻黄汤、桂枝汤、大黄附子泻心汤等等均可以治疗胆结石。我在东直门的时候，就曾经看过张立山主任，治疗一个胆结石长满胆囊的人，他用栀子豉汤，轻描淡写地就把胆结石治疗好了。
所以不要给我们一个西医的病名，就叫我们给你开中药的处方。这种思维方式，我认为是大错特错了。更主要的是，我们要注意患者的体质、体貌、年龄、性别等等综合因素，这样才能开出真正的中医处方。
下面我举几个例子来阐述一下，如何建立中医的思维。
病例：2副药治愈中学校长的急性肠炎
第一个例子是这样的。有一个缪某，男，54岁，承德本地人，他是实验中学的一个校长，高烧38.6℃以上，腹痛、腹泻四天，一昼夜腹泻二十余次，泻下的都是清水便。当时西医的医院给输的液，每天输两次液。用患者自己的话说，叫输一瓶，拉一瓶。口服退烧药，打退烧针，体温只能暂时降两个小时，很快体温又升上去。四天之后，他找我会的诊。因为缪校长的老伴以前经常找我开中药，所以说他又把我找去。
当时中午12点找我去看了，我看了看这种情况，他的舌是淡暗的，苔是薄白的，脉沉细，稍微的有点数。我说你把液停了，他说这行吗？我输着还这么泻呢，如果停了不会更泻更烧吗？我说你试试吧。于是我把他的液体就停掉了。
我给开了中药，处方：干姜10克，附子10克，水煎服，一剂。
当时他老伴把药取回来之后，提溜的小药袋对着我说，宋大夫，这就是你给我开的中药啊？是不是搞错了？我说没有错，你就赶紧煎，煎煮之后赶紧服下去，看看效果吧。
当时他老伴把药取回来之后，提溜的小药袋对着我说，宋大夫，这就是你给我开的中药啊？是不是搞错了？我说没有错，你就赶紧煎，煎煮之后赶紧服下去，看看效果吧。
下午2点的时候，患者给我打电话，说是腹泻已经停止了，但是还有点发烧，有点出汗，怕冷。能不能再给我开一个药，把我烧给我退了。
第二天上午11点的时候，缪某给我打电话，说我喝完药之后出了点汗，烧就退了。
咱们现在看看这个病例，分析一下病例。
第一天，当属太阳太阴同病，表里同病，我们先救其里，后救其表。
具体到临床上究竟是先治表，还是先治里？这个患者腹泻是比较急的，急则治标，用四逆辈。《黄帝内经》曰：“小大不利治其标，小大利治其本。”这个利包括泻或者不泻。
伤寒论第91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”故而先用四逆汤，温里止泻。为了起效速捷，所以我去掉了炙甘草，大家也可以理解为是我用药的个人习惯。
第二天是太阳表虚证，故而用了桂枝汤，解其表。
他的病在西医看来，是一个急性肠炎，他输液没有办法了，几乎就没有更有效的办法了。而我们中医治疗，就像闹着玩一样，就把这个病治好了。所以说后来，这个校长特别佩服我。
本头条号有很多内容只对粉丝开放，如有需要，请加关注