上海龙华医院：住院病案首页数据采集难点与解决方案探究***

从内容上来看，经过国家卫生主管部门多次修订，增补，住院病案的首页基本上覆盖了整个患者住院信息的最重要内容——直接反映了住院患者的基本信息、医疗信息、费用信息，是医院进行病案登记、疾病分类、编码、统计的主要依据，更是是医院管理、决策以及医疗、教学、科研、管理等方面的重要资料。

作者

上海中医药大学附属龙华医院

董亮

　　我国各级医院的住院病案首页，作为患者病案信息简明却又丰富的汇总，历来都受到医院管理部门的极大重视。又因为住院病案首页涵盖了如下信息：

（1）患者基本情况；

（2）患者的医疗情况特别是诊断情况；

（3）患者的住院医疗费用的主要情况。

　　因此，在医院管理尚未实现信息化的时代，在医院的业务数据还在依靠手工、或者是半手工管理的情况下，住院病案首页成为了医院对于患者信息统计、管理的重要来源，具有首要价值。

　　从内容上来看，经过国家卫生主管部门多次修订，增补，住院病案的首页基本上覆盖了整个患者住院信息的最重要内容——直接反映了住院患者的基本信息、医疗信息、费用信息，是医院进行病案登记、疾病分类、编码、统计的主要依据，更是是医院管理、决策以及医疗、教学、科研、管理等方面的重要资料。同时，随着时代的发展，现代医院管理模式的进步，住院病案首页还为社保、医保、商保提供了法律上的支撑和依据，作用不可替代。也因此，病案首页成为各个医院的关键数据来源。

病案首页三大难题

　　在实际的应用和使用中，住院病案首页的情况又有着不少问题存在。在前述的三大类型数据的采集、汇总、上传中都有着不少问题亟待解决。这些问题大致表现如下。

　1　　基本信息错误

　　患者的基本信息产生的渠道各不相同，有住院处手工填写，有从住院病历中自动获取。有些医院在实现患者主索引（EMPI）的前提下实现了患者基本信息的门诊住院互联互通。但更多是由于信息的产生部门及录入口径的不同，造成了基本信息的差异，进一步造成病案首页的基本信息错误录入，突出的表现就是该录的数据不录。

　2　　费用信息错误

　　患者费用信息错误更多的是体现在统计口径的不一致上面。住院病案中的费用结算与一般HIS系统中的费用仍有差别，如何来捋顺相关数据的对应关系，针对病案首页中的相关费用数据的定义、范围进行明确的界定并加以核对，是针对费用信息错误这一主要毛病，需要解决的问题。

　3　　诊断和医疗信息错误

　　这类问题是病案首页数据中最容易犯错误也是最不容易正确获得数据的。比如有些编码治疗结果选择错误；有病理诊断为空或临床与病理诊断对照未填；确诊日期未填甚至于确诊日期小于入院日期或确诊日期大于出院日期；手术及操作术者未填或漏填；手术切口分级未填或填写错误等等，林林总总，不一而足。

　　至于像输血患者缺少信息；护理天数之和大于住院天数；三级医生、质控医生、护士姓名未填或漏填，更是在具体病案首页的生成过程中比比皆是。其中更多的还由于对于ICD编码的不了解，以及ICD编码本身对临床的情况理解有问题，导致的病案首页的数据输入不正确。

“约定俗成”与模式固化共存

　　凡此总总，给笔者带来不少思考，何以在现在信息系统飞速发展的当下，医院信息系统已经今非昔比，为何住院病案首页的数据处理仍然需要花费大量的人力物力呢？试着分析如下。

　1　　获得感不强

　　住院病案首页的填写和统计历经多年，已经形成了一套相对完善的流程和处理问题的规范。而且，从医院的业务发展来说，病案首页的信息收集和整理，要远早于医院信息系统的发展，每个医院又有明确的业务部门——病案室来负责住院病案首页的统计和上报。因此可以说住院病案首页的上报管理很早就形成了一整套规范制度以及相关标准、对应人员来从事相关的工作。

　　可以这么说，早在医院信息化刚开始建设甚至于尚未建设的时期，病案首页的数据填写已经在正常进行，而且基本上能够满足管理需求。并且从医院信息系统发展时期来说，信息系统在发展的早期还是着重于财务信息的管理，对于病案首页的数据支持特别是临床信息的支持是碎片化的，能够提供数据的广度和深度都有不少问题。院内不同的信息系统存在大量的“信息孤岛”，也令病案首页的数据采集始终处于一种半手工的状态中，可以说是信息系统实施效果不佳，病案室获得感不强。

　2　　编码问题

　　住院病案首页中的疾病诊断与编码本身一直存在着问题。在目前的技术条件和人员条件的情况下，较难由计算机完全自动完成，尚需要人工干预。各个医院信息系统对于临床诊断的支持度直到近年来才开始有比较大的提升，加上ICD的编码本身又存在的一些问题导致临床医生不愿意用或者使用效果不佳。结果使得住院病案首页中最重要的诊断编码和手术编码一直不能尽如人意。

　3　　袖珍的CDR

　　住院病案首页的数据整合，从本质上来说，更像一个袖珍的CDR，里面是对一个患者所有需要展示的首页规范信息的集中和体现。这个袖珍CDR的建设其实还是有赖于医院信息系统的整体水平的提高才能实现，有赖于医院某些基础平台的建立，例如EMPI、主数据管理等等，在前几年，这样一些技术尚未实现的时候，如果想完全依靠医院信息系统实现住院病案首页信息的自动化处理，恐怕信息系统是力不从心。

整合：技术、数据与专业素质

　　医院的信息化建设经过这几年发展，已经完全不是之前那种遍地“信息烟囱”的状态了。不少医院的系统已经向着互联互通、数据集成的建设方向前进。EMPI的索引建立、临床CDR的建立、BI系统的建立从实质上改变了医院信息系统的面貌。整体提升了信息系统数据提供和整合的能力。从技术上来说，现在的信息系统已经完全有能力，可以提供一个按照住院病案首页数据填写规范进行设计的CDR。也因此可以说，住院病案首页的数据层面的获取至少在已经进行互联互通建设、进行数据集成建设的医院不成问题了。

　　那么接下来需要做的事情就是实施。针对住院病案首页的每一个数据，信息部门应该与病案统计部门进行沟通。每一个数据来源进行详细的数据定义和来源确认，保证数据的来源正确。

　　同时，完善病案首页软件，病案管理人员对医生找不到编码的疾病诊断和手术诊断及时进行对应或添加编码，不断扩充完善编码库。

　　更重要的是增加培训，提高临床医务人员专业素质，尤其是对ICD-10的了解。定期组织医务人员对首页填写规则进行培训，学习《病历书写基本规范》、《ICD-10国际疾病分类编码》、《ICD-9-CM-3手术与操作编码》等内容，规范疾病及手术名称，以便临床医生作出正确的诊断术语，同时让医生掌握首页填写中的基本规则，如：诊断及手术的主次选择、治疗结果的选择等，从源头上提高首页填写的正确性。

　　这些过程中，信息人员与病案人员的沟通起着相当大的作用，要相信，技术上，在医院信息系统基本建设完备，HIS相关系统、临床相关系统都陆续建成的今天，没有理由不把住院病案首页做到完美。

　　如是，则事善矣。

文章来源：e医疗2017年第5期