龙野一雄论经方证治（二十三）：肺结核与治疗详解（1）

龙野一雄简介：1905-1976，日本著名汉方医家、医史学者，主要著作有《伤寒论金匮要略解说》《汉方入门讲座》《汉方处方集》《新撰类聚方》《日本医学史》《汉方医学大系》等。

肺结核与治疗详解（1）

肺结核的治疗既有简单容易的情况，也有非常复杂的场合。所以，说治疗肺结核很费力的医生是值得信任的人，但说肺结核可以轻松接诊麻利治好的医生也也不是不可信任。

永富独啸庵先生说劳瘵不可能治愈，浅田宗伯先生也流露过同样无奈的声音，但所指这些是称为劳瘵骨蒸的重症、陷入后期的消耗性恶液质者，而尚未发展到这种程度的大部分患者肯定是可以治好的。

为什么肺结核治疗这么费周折，从汉方医学角度考虑其理由如下：

1，虚证多。虚证本来体质性地对刺激的反应性弱，自然治愈能力也弱。肺结核本身是虚劳之病，虚证的人容易罹患，实性体质者患肺结核后也会逐渐陷入虚证状态。结核就是这种疾病。脏属阴，脏病比腑病更难治许多。

2，即使自觉症状已消失，但由于结核菌、结核病灶难以速愈而残存，屡屡容易出现复发、加重、转移性发病等情况，必须长期警戒。但有时患者因病而焦躁，因长期治疗而厌倦，会中止汉方治疗。不仅是汉方治疗，对其他一般疗养法也多怠慢，而结核病治疗恰恰需要的却是长期与疾病抗争的耐心。

3，肺结核容易引起合并症，一旦引起合并症，治疗困难的程度更增加数倍，并且这些肠结核、腹膜炎、喉头结核等均为极其棘手的疾病。

现代医学和汉方治疗肺结核相比较，现代医学在内科方面只是在追逐着结核菌，外科则是围绕病理解剖学变化（病灶）治疗，而汉方也只以状态和症状为考虑对象。如果将现代医学和汉方的两种方法并用效果会更好吗，目前没有人研究，是未解决的问题。以我极其贫乏的经验，觉得若将对氨基水杨酸、链霉素和汉方并用，其有效性在某种程度上是限定在一定范围的。

合用对氨基水杨酸，对虚证不利。对于虚证来说，对氨基水杨酸服用可能会加重胃肠道反应，引起肝功能损害。应该不是合用药物的问题，而是对氨基水杨酸本身的问题。对异烟肼（雷米封）似乎也有同样的顾虑。

链霉素对于虚证也可以并用，但链霉素仅仅抑制增殖型肺结核（陈旧性肺结核）结核杆菌的生长发育。所以链霉素和汉方并用不管实证虚证，是对渗出型有效，但渗出性肺结核患者到我们汉方诊所来就诊者相对较少，难以用汉方治疗，处理的机会也少，所以统计治疗效果很困难。

应该承认胸廓成形术、肺摘除直接对于病灶来说是有效的，从汉方角度来看手术造成的损伤是破坏了经络，有时会出现现代医学所意想不到的远隔部位器官或者呼吸系统以外的症状，并且非常难治。但是对于胸廓成形术兼粘连松解术后1个月里体温38℃持续高热者，使用汉方解热，随访5年，效果颇为良好，可以说明作为手术后的疗法，通过汉方治疗有可能提高疗效，今后有必要为在这方面积累更多经验而努力。

在另外的章节论述了增殖型肺结核和渗出性肺结核哪个容易治愈，即使对于渗出性肺结核，如果抗生素和汉方并用，会比现在的治疗更能提高疗效吧。

关于肺结核的汉方治疗，从前面的胸膜炎治疗入手，或者超出其范围，进一步熟悉掌握肺炎治疗，便可顺利地提高治疗水平。肺结核的场合多在整体上为虚证，并且长期有咳嗽和发热，有时伴有喀血、盗汗、腹泻等，还可以伴有其他的合并症，所以要求医师具备丰富的经验及耐心等。

在肺结核的治疗上，设立怎样的目标为好呢，临床上最方便的还是分为轻症、中等症、重症，然后再进一步细分观察。特别是此处所谓轻症和重症是指全身状态，绝非一定与病理解剖学变化一致。即全身状态良好、症状少而轻者为轻症，反之为重症。

一 轻度病症

以全身多变不定的疲劳性主诉为主，呼吸系统症状极其轻微或者没有，称为轻症。

因而，于肺结核初期或者恢复期者属于此类，有时即使肺部病理解剖学变化明显，若为陈旧性，其症状比较轻者，也包含在内。

在轻症，可表现出全身性疲劳、倦怠、微热、盗汗、消瘦憔悴、贫血、眩晕倾向等，还伴有神经质、神经症状、心悸、气短等所谓神经性症状，以及食欲不振、腹泻倾向等消化系统症状。胸部症状可见轻度咳嗽、少量咳痰，肩胛骨间凝重感或肿胀感或牵引性疼痛，胸廓或侧胸部压迫感、沉重感、肺活量减少等。胸部叩诊听诊的变化如一般书籍记述。

根据临床经验，将这些症状分为全身疲劳性症状、神经性症状、消化系统症状三大类来处理。当然这些症状并不一定单独出现，多以甲和乙、或甲和丙等状态相互组合出现，可以根据其中为主的具体情况，做进一步的分类。

（一）全身性疲劳为主类

似乎没有确定的主要病变部位可供捕捉，多仅仅表现为易疲劳、身体倦怠、持续低热。X光片基本上也没有明显变化、即使有变化也为极其轻微者，只伴有血沉加快以及自律神经不安定症状或者称为不安定综合征，对于这些患者主要还是针对全身症状进行处理。

如果进一步细别，所经历最常见者为建中剂、柴胡剂、当归剂、附子剂等的适应证。如果将这些方剂的适应证进行证候论原理分类，则伴生非常的困难，强行之反而会陷于复杂混乱之中，所以在此按方剂本位立场论述下去。

建中剂中具有代表性者为小建中汤，其他建中剂可与小建中汤进行比较而考虑各自的适应证。

小建中汤用于轻症肺结核，其指征如下述场合：

易疲劳，身体倦怠，一活动辄气短，有时会口渴，有时睡觉出汗，肩部紧胀疲劳、食欲差，有时小便次数多，两下肢无力且感觉发热，或便秘或腹泻等大便失调，微热，无发热却脉数。

脉之性状最多见者为浮弱、浮弱数、弱数等，但有时亦可见大、沉细等。

疲劳感、疲劳状态、脉象矛盾等是小建中汤的第一着眼点。所谓脉象矛盾指无发热却脉搏变快、无表证却脉象浮等，此皆因虚而致。

小建中汤的腹证，在以前腹诊书籍、汤本求真氏《皇汉医学》中强调腹直肌紧张，所以许多人误解为必有该腹征，但实际上在肺结核患者腹直肌紧张反而少见，更多者表现为腹壁软弱。

黄芪建中汤为小建中汤加黄芪而成，小建中汤以里虚为主，而黄芪建中汤以表里俱虚为主。但我自己对于肺结核患者很少使用黄芪建中汤。这也许是我的一个习惯。与其使用黄芪建中汤原方，我更多的是黄芪建中汤加半夏或黄芪建中汤加人参来使用。

黄芪建中汤加半夏基于《金匮要略》虚劳病篇中“疗肺虚损不足,补气,加半夏三两”的记载，但分量以原方加半夏3.0克为宜。该场合所谓之补气当然是补肺气之意。

临床指征为比小建中汤更虚，气短、有时诉有轻咳者。

黄芪建中汤加人参出自《金匮要略》虚劳病篇的小建中汤注，但并没有详细提示，一般的注释书籍也没有相关讨论。我一般用该方于如下场合：

因小建中汤、黄芪建中汤过甜而不能服用者。

黄芪建中汤证出现亡血者。

黄芪建中汤证而容易腹泻者。

当归建中汤为小建中汤去饴加当归而成，小建中汤以气虚为主，而当归建中汤着眼点是以血虚为主。即，与小建中汤证相似，而出现如下症状时使用当归建中汤。

贫血明显、虚性血液循环障碍的女性出现月经不调者。

背痛、腰痛、腹痛，特别是下腹部牵扯痛者。或诉说下腹、侧腹部膨满感者。

两下肢发冷明显者。

柴胡剂的中心是小柴胡汤，比小柴胡汤证更虚并且有热上冲者为柴胡桂枝干姜汤。

有人也用大柴胡汤，但是我几乎没有这种经验。

对于轻症肺结核使用小柴胡汤的指征是以微热、神经质、胃肠道功能障碍等为主者，可诉有微热、倦怠、疲劳、胸部压迫感、背部紧张感、失眠、神经质、焦躁感、强迫倾向、轻咳、食欲不振、心下部位及季肋部沉重感等症状，在腹诊上着眼于胸胁苦满，可使用本方。

胸胁苦满不太显著的患者反而多见。或仅见于右侧，或连及左右两侧，可触及轻微抵抗，按压时略有苦痛感。但有时也会出现非常明显的胸胁苦满。

即使不进行腹诊，依据全身的体质和症状可以做出大体的判断，腹诊可以进行正确程度的确认。

小柴胡汤并无特有脉象，或弦，或弦细，或细、浮、弱等，并不特定，所以觉得积极地用脉象判断小柴胡汤证较为困难，左关肝脉并不一定符合病状。

小柴胡汤主要是治疗肝实的处方。推测许多呈现肺结核或者类似症状的可疑肺结核者，即使在各种检查尚未发现肺结核的场合已经引起肝功能障碍。引起肝功能障碍的原因不管怎么说也多是因脂肪蛋白即肉食、奶酪、牛奶类其他的酸性食物摄入过多导致的。甚至可以列举一下面食的影响。除此之外推定在日常生活中精神性过劳特别是焦躁、不满、愤怒、被苛求、警戒心等各种亢进的精神生活也可能成为原因。

肝功能障碍的结果首先导致解毒功能的减弱，也会妨碍饮食消化，反过来进一步加重肝功能障碍而形成恶性循环。其次也可能引起脑下垂体-肝脏-肾上腺皮质激素系统的功能障碍，临床可见到不得不如此推测的症状。再其次就是继发自律神经系统的功能障碍，临床上多出现自律神经功能紊乱或迷走神经紧张。在这种情况也常使用小柴胡汤。但从汉方角度看，肝实、肝虚或者胆寒的症状很相似，单从症状上多数很难鉴别。但治疗上则以肝实者泻肝、肝虚者补脾为原则，泻肝可用小柴胡汤，而补脾则为小建中汤。即使从处方的适应证来看，其共通症状也很多，所以根据症状分类也有困难。

柴胡桂枝干姜汤在比小柴胡汤更虚时使用，但不仅仅是虚，还有里寒，并有伴虚热上冲。

从虚这一点来看，表现出几乎与小柴胡汤同样的症状。即，易疲劳，倦怠，微热，胸部、背部、胁肋部、心下部位等处压迫感，神经质，失眠，轻咳，食欲不振等，从整体看上去为虚的状态。其胸胁苦满的程度多数比小柴胡汤更轻，甚至有时几乎难以确认。脉象多呈现细、弱、数等，比小柴胡汤的脉更虚。

仅从以上所见，不易与小柴胡汤进行鉴别，但在其证候的另一面，则有与前述不同的里寒、假热上冲的容态，表现出如下症状。

颈部以上汗出较多，盗汗，口渴，口唇干燥，皮肤干燥倾向，两腿发冷，小便量减少或增多，腹部悸动，轰热感，面颊部潮红，结膜充血，等。这些症状以多种形式的组合和微妙的差异变化而呈现。

务必请注意，不可仅仅凭上述的一个症状便使用本方。还有，虽然也可能出现上述以外的症状，但重要的是这个症状也应该能够包含在里寒假热上冲的范围内。

补中益气汤是后世方，但从虚实角度看，其位于小柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤的中间，不太有特别清晰的症状，屡屡用于一些长期原因不明的病症。

当归剂中应当举出当归芍药散。

当归芍药散用于虚、血、水的状态，适应证候有，易疲劳，倦怠，贫血，瘀血，发冷性，胃弛缓症，胃部振水音，神经症状有失眠、眩晕、头重、肩凝、悸动、轻度气短、气郁等，血液循环障碍时，在女性可见月经不调、痛经、无月经等，在男性则常见痔疮。但是不论肺部所见程度如何，呼吸系统的自觉症状甚少。

附子剂中最常用的是真武汤。

真武汤是针对里之虚、寒、水为主的处方，在轻症肺结核，可出现如下二种情况，其一为疲劳、倦怠、微热、贫血、发冷性、胃内停水、腹泻倾向、心悸亢进、眩晕、轻咳、痰少等症状的多种组合。其二为几乎没有局部的主诉（自觉症状），仅表现为疲劳、微热等全身性轻微症状。

脉象可有浮弱数、沉弱数。腹诊可触得腹壁整体软弱，有时可触得胃部振水音。

上述的小柴胡汤、小建中汤、真武汤有时非常难以区别，有时认为是小柴胡汤，但使用无效，改为小建中汤后病情好转，所以在诊疗时最好将上述处方同时加以考虑。以上全身疲劳症状为主时，基本上都是虚证，居住在东京的我，临床上治疗实证的经验非常少。但在地方上实证的患者相当多，有机会使用大柴胡汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸等。

（二） 神经性症状为主类

前述类型中也包含有神经症状，故与这一类型有关联。其中小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、小建中汤、当归芍药散等多数都伴有神经症状。

在此主要以有神经症状为主诉者进行论述。

如果罹患肺结核，特别是一旦肺结核的诊断下达后，肯定没有还能保持愉快心情的人。患者会出现不安、焦虑、苦恼、绝望感等心理倾向，甚至发展到暴躁、忧郁、喜独处、神经过敏、强迫倾向、洁癖、失眠等状态而陷于痛苦状态。遗憾的是现代医学内科书仅重视躯体上的症状，对精神方面的痛苦关注得不够。

上述精神症状中的敏感急躁者在汉方可包括在心烦之类。所谓心烦，指各种不由自主的心胸烦乱、安定不下来的状态。这时多用柴胡剂、建中剂治疗，还应该追加的是甘草泻心汤。

甘草泻心汤在原著中记载心烦不得安、卧起不安，不仅是精神上，在肉体上也总觉得处于不安定状态，不是固定表现为一个症状，而是容易变化。例如刚才还觉得羞怯不安，转眼又恢复元气乐观起来。刚刚觉得这样很好，突然间又意志消沉。歇斯底里或喜怒无常或没准脾气。

躯体方面也同样，刚腹泻完又出现便秘，才说了头部发沉，又感觉腹部不适，等。

当诉说这些动摇性不安定的症状时，经常使用本方，但多数腹诊可触得或大或小的心下痞硬。

神经精神方面有忧郁性、沉滞性症状，除上述的当归芍药散外，还见于半夏厚朴汤。另外，如果出现没有气力、失去自信心、无欲无求状态时可以使用小建中汤。

（三）胃肠道功能障碍为主类

伴有胃肠道功能障碍者也多是轻症肺结核。出现食欲不振、腹满感、胃部痞满、胃弛缓症、胃部沉重感、腹泻、挑食偏食等各种情况，对此用第一类的建中剂、柴胡剂、真武汤等进行治疗，还有在胃肠性神经衰弱的类型中出现的症状，所以第二类的处方也可以使用。应该追加的是人参汤、茯苓饮。这些可以用于全身性疲劳、胃肠功能障碍、神经衰弱等为主诉者，但几乎没有呼吸系统症状。

除以上列举的诸方外，还有很多可以使用的处方。例如实证者有时大柴胡汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸、生姜泻心汤等是必要的，虚证者也用过生姜甘草汤、甘草干姜汤。当应机随证选方，不要因为是肺结核，就一定要寻找只到达胸部的药方，应该从广泛的视野进行全身情况的观察。

（待续）

（译自《汉方入门讲座肺结核》，收载入《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》）

附:“王宁元汉方与腹诊译介”文汇系列

书1，《伤寒派腹诊论著选译（一）》，6万字，现代汉方大家对伤寒派腹诊最具权威性论述。

书2，《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》，9万字，龙野一雄先生经方治疗呼吸系疾病论著与医案。