早读 | 心源性猝死如何规范化抢救？这样做就对了
心源性猝死(SCD)是临床常见的急危重症，严重威胁患者生命，其发病率逐年增长。高质量的心肺复苏以及生存链的建立、植入型心律转复除颤器可以有效减少SCD的发生，挽救患者生命。
世界卫生组织将猝死定义为6h内发生的非创伤性、不能预期的死亡，但更多人主张定义为发病后1h内死亡。其特点是骤然发生、快速和不能预期。从病因学方面分类，根据是否合并心血管疾病，猝死可分为心源性猝死(SCD)和非SCD。2008年欧洲心脏病学会、美国心脏协会和美国心脏病学会提出SCD是由心脏疾病引起的急性症状发作1h内的死亡。
（一）发病原因
SCD发病急，男性多于女性，多见心血管有器质性基础病变或相关危险因素者，主要发病原因包括以下几个方面。
（二）SCD心电图表现
SCD的心电图表现有以下三种类型：
（1）心室颤动;
（2）心室停搏：心电图呈直线;
（3）电-机械分离：呈现缓慢而不规则的心室自主节律或电蠕动波。
致命性心律失常是导致SCD的主要常见原因，可以分为即刻致命的室性心律失常和慢性致命性室性心律失常。
（三）SCD的急救
院内心脏骤停(IHCA)生存链包括5个方面：
①心脏骤停前疾病的监测、预防和治疗；
②立即识别心脏骤停并启动应急反应系统；
③尽早实施着重于胸外按压的心肺复苏；
④快速除颤；
⑤多学科心脏骤停后的支持治疗。
院内急救的高级生命支持主要包括5个方面：
①12导联心电图或高级心电监护；
②电击治疗干预，如电复律；
③建立血管通路；
④给予适当药物；
⑤放置高级气道。
高级生命支持治疗药物：
①肾上腺素∶是目前公认的心脏复苏首选药。主要作用为使α受体兴奋，周围血管收缩，提高主动脉舒张压，使心肌和脑血流增多，增强心肌收缩力，使心脏复跳。室颤时，能使细颤转为粗颤，有利于除颤。肾上腺素的用量为0.3～0.2mg/kg，起始量可用2mg，大剂量应用肾上腺素未发现有严重不良反应。
②抗心律失常药物的应用，室速或室扑时可用利多卡因50～100mg静注，每10分钟1次，总量不超过300mg，继以2mg/min静滴。室性自搏性节律及缓慢性心律失常时，可用阿托品2.0mg。既往常用氯化钙，近期已禁用，因能加重心肌细胞损伤，而应用钙拮抗剂，可防止再灌注性损伤。
③去甲肾上腺素是自然生成的有效的血管收缩和变力作用的药物
④多巴胺是儿茶酚胺类药物，在复苏中多巴胺常用于治疗低血压，尤其是有症状的心动过缓或复苏之后的低血压。联合其它的药物如多巴酚丁胺可作为复后低血压的治疗选择。
⑤米力农和氨力农是磷酸二酯酶（PDE）抑制剂，具有强心和扩血管作用。磷酸二酯酶抑制剂常联合儿茶酚胺类药物用于治疗严重心力衰竭，心源性休克和其它对单独应用儿茶酚胺类药物无效的患者。
（4）SCD的预防
1）心电监测：心电监测是最为简便、无创的检测心律失常、评价心脏电活动的方法，其多项指标被认为与SCD相关，对SCD具有重要的预测价值。
要特别注意：fQＲS波！
fQＲS是指心电图2个或以上导联为ＲSＲ'型(Ｒ波、S波存切迹、≥1个Ｒ'波)且心电图无典型左右束支阻滞。fQＲS是一项无创心电学指标，其产生与心肌瘢痕引起的传导延迟密切相关，被用于临床对心脏病患者进行危险分层和预后判断。有研究结果显示，在12导联对应的室壁区域中，存在3个或以上区域出现fQＲS对心律失常及SCD的敏感度为30%，特异度为96%。心电图存在J波的部分患者，常反复发生多型性室性心动过速、心室颤动甚至猝死，也可以预警SCD的风险。
2）药物预防：约90%的SCD是由恶性心律失常直接引起的。给予抗心律失常药物治疗。
3）一级和二级预防———植入型心律转复除颤器(ICD)
ICD 被广泛用于SCD的一级预防。2017年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律学会室性心律失常的管理和心脏性猝死的预防指南指出，对于左心室射血分数＜40%且心肌梗死后＜40天和/或血运重建＞90天的患者，当电生理检查诱发出室性心动过速时，建议植入ICD。ICD能够在数秒内快速识别室性心律失常，实现自动放电，进行电除颤，减少微血管性心绞痛（MVA）的发生，预防SCD。与抗心律失常药物比较，ICD能明显降低MVA所致SCD的发生。
4）手术预防
手术预防主要是针对存在明确病变，并且该病变存在可预期SCD风险的人群。主要包括：
①冠状动脉狭窄性病变的介入治疗:对于有血流动力学意义的重度狭窄病变，及早恢复血供，完成再血管化，对防止再次出现心脏骤停，改善预后具有重要意义。
②射频消融术：主要针对存在心律失常适应证的患者，对于其他SCD高风险患者不作为首选。
③心脏同步化治疗：主要用于终末期心脏病、心力衰竭以及恶性心律失常发生风险较低的患者。
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