母义明教授｜中国特色，全球智慧——中国糖尿病管理现状及展望
全球化正在加速发展，影响无处不在，医学领域亦是如此。新药研发和新技术的出现如雨后春笋般涌现，呈现出百家争鸣、欣欣向荣的景象。而诸如糖尿病患病人群如此巨大的慢病诊疗正趋于标准化，糖尿病管理在全球化发展的带动下也在不断完善。在这个过程中，中国地位稳步提升，高质量的中国证据和中国经验备受瞩目，巨大的糖尿病治疗需求使中国将成为未来全球糖尿病管理的主要战场之一。
全球化的一致性：中国糖尿病管理紧跟全球先进理念
随着时间的推移，全球2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的治疗理念不断变迁，药物的心血管结局研究（cardiovascular outcome trails，CVOT）推动了这一革新。目前观点推荐：以降糖治疗为主要目标，同时兼顾共存疾病的综合管理，如动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD），心力衰竭（hart failure，HF）、慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）等。
2020年中华医学会糖尿病学分会（Chinses Diabetes Society，CDS）T2DM防治指南[1]紧跟世界脚步，提出综合管理，但血糖控制仍是糖尿病治疗的核心。2020年发表的流调结果[2]表明，我国糖尿病血糖控制状况仍然不佳，按照美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）标准，糖尿病患病率高达12.8%，按照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）标准，糖尿病患病率为11.2%。
根据目前我国总人口数据，成人糖尿病患病人数约1.298亿，平均每8个成年人中就有1个糖尿病患者，其中约5620万对患病知晓，约2754万得到治疗，仅约1360万得到控制。由此可见，我国糖尿病的管理和治疗仍是一项巨大挑战。应采取“以患者为中心”的理念[3]，进行药物的选择和治疗。
全球化的差异性：遗传与环境因素决定中国患者特点
虽然“同住地球村”，地域差异不可避免，关于糖尿病种族差异的研究也在持续更新中。环境因素（如饮食模式，生活方式等）、遗传因素和表观遗传修饰都与中国糖尿病患者的急剧增加有关[4, 5]。
全基因组关联研究（genome-wide association study，GWAS）发现了全球主要种族人群的100多个T2DM易感基因，但大部分在欧洲人群中发现，并且只有不到50%在东亚人群中被成功证实[4]。在东南亚人群中的GWAS发现了61个东南亚人特有的T2DM易感基因[6]，和β细胞功能、骨骼肌葡萄糖摄取、胰岛素抵抗等相关。这也说明了东亚人群和西方人群T2DM的遗传易感性不同，发病机制可能存在差异。
和其他种族人群相比，中国糖尿病患者体重指数（body mass index，BMI）、瘦素水平、脂联素水平和胰岛素抵抗更低[7]。一项多族裔研究发现，与高加索人相比，中国受试者罹患糖尿病的比率更高，年龄更小，BMI更低[8]。中国人群BMI较低而糖尿病风险却较高，部分原因可能与其内脏肥胖比例较高相关[4]。
此外，中国人群饮食结构也在发生变化，碳水化合物仍占主要部分，但摄入逐年减少，而脂肪和蛋白质的摄入逐年增加[9]，饮食结构的“偏科”也影响着T2DM的发生。因此，遗传因素与环境因素对中国T2DM的影响不容忽视。
中国糖尿病管理需融入：“全球智慧”的“中国特色”
中国糖尿病患病率持续上升，防治观念及血糖控制并不理想，疾病知晓率、治疗率和达标率均不足50%[2]。糖化血红蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）在糖尿病诊断和评估中地位十分重要，Elizabeth Selvin教授因社区动脉粥样硬化发病危险（Atherosclerosis Risk in Communities，ARIC）研究获2020 Kelly West糖尿病流行病学杰出贡献奖，该研究奠定了HbA1c的重要地位。ARIC研究表明，HbA1c是糖尿病或非糖尿病患者视网膜病变[10]、CKD[11]等微血管及脑卒中[12]、HF[13]及外周血管疾病[14]等大血管并发症的独立危险因素。
2020年宁光教授团队研究发现：多因素校正分析显示，无论是在全体人群还是在强化治疗组或一般治疗组， HbA1c变异的三个参数与总死亡均显著相关，HbA1c水平及变异性是T2DM全因死亡的预测因子。我国饮食中碳水化合物饮食占了大部分，碳水化合物在摄入后将导致血糖迅速升高，影响血糖峰值的高低[15]，这也是我国T2DM患者餐后血糖比例高的原因之一。
有研究表明，餐后血糖＞11.1 mmol/L是心血管疾病、肿瘤及全因死亡率的独立危险因素[16]，而遗传因素致使β细胞功能较差，内脏脂肪更多。这就要求中国T2DM的管理策略紧随全球步伐的同时也独具中国特色，早期防治、兼顾餐后血糖控制、提高HbA1c达标率、保护β细胞功能和减少内脏脂肪比例。可概括为9个字：早治疗、顾餐后、重达标。
“中国特色”血糖管理取得的成果
在T2DM治疗与管理的道路上，中国学者不断探索和突破，一路高歌，硕果累累。《2020版中国糖尿病防治指南》[1]首次将HbA1c纳入诊断标准中，以HbA1c≥6.5%作为切点，辅助糖尿病的诊断。新指南也明确提出，将HbA1c控制作为第一目标，再考虑综合获益，对于未合并ASCVD风险的患者仍需及时起始胰岛素治疗，保证血糖尽早达标。
中国共识对胰岛素的使用更加积极，起始治疗便可选择预混胰岛素。BEYOND III/FPG GOAL研究是首个在中国T2DM患者中比较三种不同空腹血糖目标值对HbA1c达标率影响研究，结果表明大多数中国T2DM患者的最佳FPG目标范围是3.9-6.1 mmol/L，该目标在提高HbA1c达标率的同时，将低血糖风险最小化。
2019年《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标及达标策略的专家共识》[17]建议，在临床实践中应根据血糖水平选择适合的降糖药物，当HbA1c≥8.0%时，可选择降糖能力较强的药物，如磺脲类、胰岛素促泌剂及胰岛素等。循证医学证据表明，基线HbA1c＞8.5%起始预混胰岛素相比基础胰岛素疗效更好[18]，且低血糖风险更低[19]。
预混胰岛素类似物在T2DM患者起始、强化和转换的实践指南建议，基线餐后血糖增幅＞3 mmol/L推荐起始预混胰岛素[20]。胰岛素有效降低HbA1c，及时起始胰岛素治疗可长期且平稳地控制血糖。而中国T2DM以餐后血糖升高为主，更适合“双相赋能”的胰岛素治疗方案，同时控制空腹及和餐后血糖，对于HbA1c＞8.5%或餐后血糖增幅＞3 mmol/L的患者推荐起始诺和锐®30。
“中国特色” 与“全球智慧”的融合及展望
中国T2DM患者具有β细胞功能较差、餐后高血糖比例高、合并中心性肥胖多、HbA1c达标率低等特点。在这个基础上，我国学者紧跟全球先进理念，融合全球智慧临床经验，以患者为中心，制定中国特色策略。尽早进行疾病的防治，提高HbA1c达标率，兼顾餐后血糖，保护β细胞功能及减少内脏脂肪。这一管理特色不仅对中国人群，也对东亚/华裔等具有相似特点的患者有益。未来的研究可能将聚焦于人工智能、肠道微生物、环境和异常的交互作用、精确血糖及胰岛素抵抗调节网络等，这些研究也将继续为中国及全球糖尿病患者带来福祉。
★专家简介★
母义明 教授
解放军总医院内分泌科主任；主任医师、教授、博士生导师；
清华大学医学院和南开大学学院教授，博士生导师；
中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会 执行会长；
中国研究型医院学会内分泌代谢病学专委会 主任委员；
中华医学会内分泌学分会 第十届主任委员；
解放军医学会内分泌专业委员会 主任委员；
北京市医学会内分泌学分会 主任委员；
中国医师协会内分泌代谢分会 候任会长；
Chronic Diseases and Translational Medicine《中华内分泌代谢杂志》 《中国前沿医学杂志》和《实用内科杂志》副主编；Diabetes Care中文版共同主编， 《药品评价杂志》主编；《中华内科杂志》和《中华糖尿病杂志》等杂志编委；
长期致力于内分泌疾病的临床和基础研究。重点研究糖尿病及其并发症的作用和机制等。曾获军队科技进步二等奖和医疗成果奖二等奖；
在SCI期刊发表论文160余篇，国内核心期刊发表论文300余篇；
承担国家重大科技研究项目3项和国家自然科学基金4项；
2008年获得全军杰出青年基金。2012年被中华医学会授予杰出贡献奖。
参考文献
1.中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021. 13(4): p. 315-409.
2.Y Li, D Teng, X Shi, et al., Prevalence of diabetes recorded in China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association: national cross sectional study. BMJ, 2020. 369: p. m997.
3.Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care, 2020. 43(Suppl 1): p. S1-S2.
4.C Hu and W Jia, Diabetes in China: Epidemiology and Genetic Risk Factors and Their Clinical Utility in Personalized Medication. Diabetes, 2018. 67(1): p. 3-11.
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