肩关节 | 病史十问

肩关节 | 病史十问

Shoulder

一份可靠的病史应包括完整的受伤和治疗过程。通常情况下，评估部分最具有临床价值，但是检查者有时仅通过患者的主诉就可以做出诊断。有些很不起眼的异常，可能会对诊断很有帮助。除了系统有序的问诊，肩关节的问诊还需特别注意一些细节问题。

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1、患者多大年龄？

肩关节的许多疾病与年龄有高度的相关性。比如肩袖肌群的退变一般发生在40-60岁的患者；肩胛骨和肱骨周围肌肉的无力引起的，常常发生在20岁左右的年轻人，尤其是那些从事高强度运动的人，比如游泳运动员或棒球的投手。非外伤导致的冻结肩则多发生于45-60岁的人群。

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2、患者是否用健侧手抬起患侧上肢呈保护体位或不愿移动患肢？

这些行为意味着肩关节的不稳定或者肩关节有急性损伤。

患者呈保护性姿势

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3、有没有导致患者疼痛或出现症状的动作或姿势？

比如，颈椎活动可导致肩部疼痛；复发的肩关节脱位不能做任何外旋的动作；夜间痛和休息痛一般与肩袖损伤相关；关节炎性疼痛，一般在关节运动极限开始出现；肩锁关节出现明显的疼痛时，一般手臂位于外展大于90°，疼痛多局限于肩锁关节。

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4、患者疼痛的程度和表现是怎样的？

比如，深部的钻心样痛，颈部和（或）胸部的牙痛样痛，这可能表示是胸廓出口综合征或急性臂丛神经病变；骨化性肌炎往往出现烧灼样疼痛。

胸廓出口综合征的位置及成因

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5、是否做某些动作可以减轻疼痛？

神经根性疼痛的患者，通过高举手臂超过头部来缓解症状；对于一个肩部不稳定或发炎的患者来说，高举手臂可能会加剧肩部症状。

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6、患者发病的时间有多长？

比如，原发性冻结肩要经过三个阶段：状况是进行性地加重，达到顶峰，然后逐渐减轻，每一个阶段持续3-5个月。

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7、有没有肌肉痉挛、畸形、擦伤、萎缩、感觉障碍或麻木的指征？

这些指征能够帮助检查者精确地了解肩关节受损的状况和潜在病变。

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8、患者是不是运动后出现肢体的无力和沉重的症状？是不是肢体容易感到疲倦？

这些症状可能与血管相关。静脉症状可能延伸到整个手指的水肿或僵直；动脉症状可能出现上肢的冰凉和苍白。

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9、有没有神经损伤的指征？

出现任何的肌肉无力、麻木和感觉异常都可能提示神经损伤。比如，肩胛上神经走行于肩胛切迹处、肩胛横韧带下方时易造成损伤，导致冈上肌和冈下肌的萎缩和麻痹；肩关节脱位后可出现腋神经和肌皮神经的潜在损伤，进而导致三角肌和小圆肌的萎缩、无力和麻痹；桡神经的损伤可能累及肘关节、腕部和手指的伸肌，同时出现桡神经分布区的感觉异常。

桡神经和腋神经的支配

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10、哪一只手行使主要功能？

一般行使主要功能的手其肩部比对侧低；同时与另一只手相比，行使主要功能的手活动范围相对小一些。但病理情况下，患者处于保护性姿势状态下，可能是相反的。

参考书籍：

[1] Orthopedic physical assessment 6th edition [M]. David J. Magee, 2014.

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